MODÈLE II

DEPARTEMENT

République française.

ARRONDISSEMENT

Récépissé de déclaration d'adhésion

à la législation sur les accidents du travail

(Art. 1er de la loi du 18 juillet 1907).

( 1 ) Nom et prénoms.

(2) Nom, prénoms, profession et adresse du déclarant.

(3) Date en toutes lettres.

Nous , soussigné (1)

maire de la commune d

donnonB récépissé à M. (2)

de sa déclaration d'adhésion à la législation sur les accidents du travail qu'il a déposée ce jour à la mairie.

Fait à le (3).

(Signature.)