MODÈLE III

Déclaration de cessation d'adhésion à la législation sur les accidents du travail.

(lï Nom, prénoms, profession et adresse de l'employeur.

(2) Date lettres.

en toutes

Le soussigné (1)

déclare à M. le maire de la commune d

canton d

arrondissement d

département d

qu'à partir du (2)

il cesse par la présente déclaration d'adhérer a la législation sur les accidents du travail, dau6 les termes de l'article 3 de la lui du 18 juillet 1907, et qu'il annule par suite, pour l'avenir, la déclaration d'adhésion à ladite législation qu'il avait faite le

A , le . . . . ly . .

(Signature.)