MODELE IV

DÉPARTEMENT

ARRONDISSEMENT

(. 1 ) Nom et prénoms.

( 2 ) Nom , prénoms , profession et adresse du déclarant.

(3) Date en toutes lettres.

République française.

Récépissé de cessation d'adhésion à la législation

sur les accidents du travail.

(Art. 3 de la loi du 18 juillet 190").

Nous, soussigné (1)

maire de la commune d

donnons récépissé à 31. (21

de sa déclaration de cessation d'adhésion à la législation sur les accidents du travail qu'il a déposée ce jour à la mairie.

Fait à , le (3) 19. . .

(Signature i