PROCÈS-VERBAL

DE DÉCLARATION D'ACCIDENT (a)

(Art. 15 de l,i l'a du 2 novejnbre 1892).

(D Xom et prénoms.

(2' Imli'iuer la date et l'heure.

(3) Indiquer les nom, prénoms, profession et adresse; mentionner, en cas d'absence ou à défaut du chef île l'entreprise, que la déclaration a bien été faite par son préposé.

(4) Effacer ieblé ou multiple suivant le? cas.

(51 Indiquer la nature de l'établissement et le lieu où il est situe, ainsi que l'atelier où a eu lieu l'accident.

(0) Indiquer les nom, prénoms, aire, sexe, profession et adresse de la victime ou des victimes.

I r ; Indiquer les non fessions et adresses.

Par-devaiit nous (1), maire de la commune d , dépar-

tement d , soussigné ,

a comparu le (2) M (3)

qui nous a remis, en vertu de l'article 15 de la loi du 2 novembre 1892, une déclaration relative à un accident isolé ou multiple (4) survenu le (2) dans (5) à (6)

Cette déclaration constate : 1" que l'accident résulte de la circonstance suivante :

2° Que les témoins de l'accident sont (7)

A cette déclaration était joint un certificat de M. (1) , médecin à , don-

nant par victime les renseignements suivants :

NOMS et PRÉNOMS des

victimes.

SEXE et AGE des

victimes.

SUITES de l' ACCIDENT