ÉPOQUE

à laquelle

il sera p

d'en connaître

le résultat définitif.

Mon .-.

Nature de la blessure.

(8) S'il s'agit d'un accident arrivé dans une mine, minière ou carrière, indiquer l'ingénieur des mines auquel le procès-verbal doit être transmis.

La déclaration et le certificat médical on été annexés au présent procès-verbal pour être transmis à M. l'inspecteur départemental (8) en résidence à

Fait et arrêté le présent procès -verbal les jour, mois et an que dessus, lequel a été signé avec nous par le déclarant, après lecture faite. (Signatures.)

(a) Sont seuls considérés comme accidents ceux qui paraissent devoir entraîner une incapacité de travail de trois jours au moins.