PROCÈS-VERBAL

DE DÉCLARATION D'ACCIDENT (a]

(Art. 11 de la loi du 12 juin 1893).

(1) Nom et prénoms.

(2) Indiquer la date et. l'heure.

(3) Indiquer les nom, prénome , profession et adresse ; mentionner, en cas d'absence ou à défaut du chef de l'entreprise, que la déclaration a bien été faite par son préposé.

(4) Effacer isoU ou multiple suivant les cas.

(5) Indiquer la nature de l'établissement et. le lieu où il est situé, ainsi que l'atelier où a eu lieu l'accident.

(6) Indiquer les nom, prénoms, âge, sexe, profession et adresse de la victime ou des victimes.

(7) Indiquer les noms, professions et. adresses.

Pai -devant nous (1), maire de la commune d , dépar-

tement d , soussigné ,

a comparu le (2) M. (3)

qui nous a remis , en vertu de l'article 11 de la loi du 12 juin 1893 , une déclaration relative à un accident isolé ou multiple (4) survenu le (2) dans (5>

Cette déclaration constate : 1* que l'accident résulte de la circonstance suivante :

2° Que les témoins de l'accident sont (7)

A cette déclaration était joint un certificat de M. (1) , médecin à don-

nant par victime les renseignements suivants :

NOMS et PRENOMS

des

victimes.

SEXE et AGE

des

victimes.

SUITES Morts.

de L'ACCIDENT

Nature de la blessure.