ÉPOQUE

à laquelle

il sera possible

d'en connaître

le résultat définitif.

La déclaration et le certificat médical ont été annexés au présent procèsverbal pour être transmis à M. l'inspecteur départemental du travail en résidence à

Fait et arrêté le présent procès - verbal les jour, mois et an que dessus, lequel a été signé avec nous par le déclarant après lecture faite.

(Signatures.)

(a) Sont seuls considérés comme accidents ceux qui paraissent devoir entraîner une incapacité de travail de trois jours au moins.

Loi du 29 juin 1894,

Sur les caisses de secours et de retraites des ouvriers mineurs