FORMULE DE DÉCLARATION

Province de Québec, } District de

Devant (nom el désignalion du Juge)

(Inspecteur des licences.) de la cité, (ville, township-ou paroisse) de (nom de la cité, ville, township ou paroisses) dans le district de (nom du district), Inspecteur des licences au nom de Notre Souveraine Dame la Reine, poursuit (nom du défendeur) de la cité, (ville, township ou paroisse) dans le district de

Attendu que le (nom du défendeur) a, dans la cité, (ville, township ou paroisse) de , dans le district susdit à , et à différentes

(-] reprises avant e‘ depuis (ici récilez succinclement l'offense), con-

trairement au statut fait et pourvu en tel cas : Par lequel et en vertu du dit statut le dit est devenu passible du paiement de la somme de piastres. 6

En conséquence le dit inspecteur des licences demande que jugement soit rendu sur les prémisses et que le dit soit condamné à payer la somme de piastres pour la dite offense, avec les frais.