FORME DE L'ATTESTATION MENTIONNÉE DANS L'ARTICLE

Je, soussigné atteste et certifie que (ses nom el qualilé) le jour de , 18 , à produit en mon bureau un avis de demande d'une litence pour (dire quelle licence

est demandée,) pour s’en servir dans une maison située (nom du |

a rue, le numéro); que le dit avis a été le

jour de , entré dans les livres tenus à cette fin “après l’article 21 de La loi des Licences de Québec de 1878, et inséré dans le tableau préparé et affiché dans (nom de l'endroit) de la cité, en conformité des articles 23 et 24 et qu'il est demeuré ainsi affiché jusqu’à ce jour.

En foi de quoi, j'ai signé cette présente attestation. (Signalure).

Montréal, Hôtel de Ville, jour 1

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