FORMULE DE DECLARATION

Province de be District de

Devant (nom el désignalion du juge.)

(Inspecleur des licences,) de la cité, (ville, township ou paroisse) de (nom de la cilé, ville, lownship ou paroisse,) dans le district de (nom du district}, Inspecteur des licences au nom de Notre Souveraine Dame la Reine, poursuit (nom du défendeur) de is cité, (ville, township ou paroisse) dans le district de

Attendu que le (nom du défendeur) a, dans la cité, (ville, township ou paroisse) de , dans le district susdit , 1 , et à différentes reprises avant et depuis (ici récilez succinclement l'offense), contrairement au statut fait et pourvu en tel cas : Par lequel et en vertu du dit statut le dit est devenu passible du paiement de la somme de .

piastres. ù

En conséquence le dit inspecteur des licences demande que jugement soit ren 2 sur les prémisses et que le dit soit condamné a payer la somme de pour la dite offense, avec les frais.

piastres