CERTIFICAT DE SIGNIFICATION DE LA SOMMATION

Je soussigné, , certifie par les présentes, sous mon serment d'office, que le jour de j'a signifié la sommation ci-incluse'et la déclaration y annexée au défendeur y nommé à heures de midi, en laissant une copie conforme et certifiée de la dite sommation et de la dite déclaration au domicile du dit défendeur, dans le

parlant à : de le

jour de ; : b

NoTE.—-Si la significalion n'est pas faile par l'huissier, insérez : “étant dûment assermenté, fais serment et certifie,” au lieu de « certifie par les présentes sous mon serment d’oflice,” ef après la signature, ajoulez : Assermenté devant moi, à ce

jour de 18 .