À. — FRACTURES ET DÉCOLLEMENTS COMPLETS

1) Fractures épiphysaires. — Ici dominent les signes fonctionnels. Au traumatisme succède une impotence complète qui immobilise le malade. Certrains fracturés cependant présentent une Symptomatologie atténuée qui leur rend possible, avec le concours d’un aide, la reprise de la station verticale et l’ébauche d’une marche douloureuse que permet la longueur du

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fragment cervico-diaphysaire appuyé sur le sourcil cotyloïdien. Au cours de l’évolution, la marche peut précocement devenir plus aisée, mais ne va pas sans un certain degré de claudication.

D'une façon générale, l'étude des signes physiques est négative. Le membre est en attitude normale (sauf luxation concomitante) et non raccourci. La région inguinale ne présente pas de soulèvement à la palpation. Seule, la radiographie révèle un espace clair dans la région de la tête et c’est sur cette donnée physique que le diagnostic est établi.

2) Fractures sous-capitales et décollements. — Les unes et les autres procèdent du même cadre symptomatique. La dislocation du col et la douleur interdisent toute tentative de mobilisation du membre. Cependant l’impotence n’est pas toujours complète à cause de l’appui que le fragment cervico-diaphysaire peut prendre sur le rebord cotyloïdien. La marche peut être possible mais douloureuse. La pression au niveau des vaisseaux fémoraux ou légèrement en dehors arrache des cris au malade. Mais ici un signe complémentaire apparaît dans l’attitude vicieuse du membre qui est constante et souvent incomplète, attitude d’ailleurs réductible, mais récidivante dès que cesse la correction. Constant également est le raccourcissement dont l’apparition se fait en deux temps : insignifiant dans les premières heures, il atteint secondairement 6 à 8 centimètres. La région inguinale est soulevée par une tumeur dont la crépitation est perçue, tantôt rude et irrégulière (fracture), tantôt sourde et

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régulière (décollement). Sous l’écran, la continuité du col est supendue en dehors du cartilage épiphysaire ou à son niveau.

Nous voulons, en terminant, signaler l’exception : la pénétration des fragments. C’est elle qui commande une impotence réduite, un raccourcissement minime et définitif, une mobilité relative du membre, l’absence de crépitation et une attitude vicieuse irréductible.

3) Fractures transcervicales.

Les mêmes signes seraient à énoncer que pour les types ci-dessus décrits.

Quelques variantes sont fonction du type anatomopathologique : la pression est douloureuse plus en dehors des vaisseaux ; le signe de Laugier est plus externe et moins accentué que dans le type précédent.

La radiographie montre un trait de fracture déjeté vers le dehors dans la région médio-cervicale.

4) Fractures cervico-trochantériennes.

La pénétration des fragments fréquente explique l’impotence réduite : le talon peut être détaché du plan du lit. Parfois même, les mouvements passifs de la hanche demeurent possibles, quoique réduits dans leur ampleur. Le membre en rotation externe, complète souvent, et en adduction, est raccourci : ce raccourcissement constant pour Malgaigne, inévitable pour Hamilton, n’est pas modifié par la suite. La région trochantérienne, douloureuse à la pression, est élargie dans le sens antéro-postérieur ; peut être le paraît-elle plus qu’elle ne l’est si l’infiltration sanguine est intervenue pour tromper les renseigne-

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ments de la palpation ; celle-ci, poursuivie jusqu’à laine, y prend contact avec l’œdème sans tumeur sous-jacente et réveille une douleur exquise loin des vaisseaux fémoraux sur la ligne bi-trochantérienne. Le membre résiste à toute tentative de correction ; la radiographie montre d’ailleurs la pénétration des fragments qui ne peuvent glisser l'un sur l’autre pour obéir aux sollicitations correctives.

Bien au contraire, les fragments non pénétrés permettent le redressement du membre complètement inerte et raccourci en deux temps jusqu’à 4 ou 5 centimètres. La tumeur de l’aine peut être perçue plus en dehors par la main, qui apprécie la crépitation et la mobilité du grand trochanter autour d’un axe qui passerait par la diaphyse.