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eister, Tubby pensent de même. D'ailleurs, la possibilité de la marche, dit Kirmisson, est observée dans un très grand nombre de cas de fractures : Betham, Robinson, Worms et Hamant, Sprengel, Hoffa, Konig, Frœlich, Pels-Leuden, Kirmisson.

Pour Hartmann, seuls, les fractures et décollements épiphysaires, portant sur un os altéré et consécutifs à un traumatisme minime, permettent la marche ; ceux portant sur un col sain et consécutifs à un traumatisme considérable sont suivis de l’impotence habituelle dans les fractures. Pour Savariaud, la fracture du col fémoral et le décollement épiphysaire doivent empêcher l'exercice de la marche. Cependant il admet une impotence fonctionnelle incomplète, mais non une absence de gêne fonctionnelle : « Est-ce à dire que jamais un sujet atteint de fracture ou de décollement épiphysaire de la tête fémorale ne pourra soulever son membre au-dessus du plan du lit, ni faire quelques pas avec plus ou moins de peine ? Non, sans doute, mais entre le fait de faire quelques pas à cloche-pied et celui de ne pas interrompre sa vie habituelle, il y a un abime. » .

Cette tendance à considérer la possibilité de fractures ou décollements sans impotence fonctignnelle est toute récente et due à la radiographie, aux erreurs ‘ d'interprétation des images radiographiques. Ces cas paradoxaux où les malades ne signalent aucun traumatisme, ne présentent ni troubles, ni impotence fonctionnelle, ou des symptômes tout à fait insignifiants, sont des fausses fractures ou de faux décollements, des coxa vara spontanées ou essentielles simulant à

s’y méprendre sur la radiographie des fractures ou décollements. Broca, René Bloch, Savariaud sont du même avis. Comme le dit ce dernier, : « L'erreur des fausses fractures du col chez l’enfant est due toute entière à une interprétation trop hâtive de la radiographie et au désir de tout interprêter à l’exclusive clarté de ce mode d’exploration sans avoir le souci de mettre ses données en accord avec celles de la clinique. »

Comme Auvray, Savariaud, Bloch, Hartmann, nous pensons que les fractures et décollements épiphysaires vrais entraînent fréquemment une impotence absolue. Le malade ne peut se relever, ni marcher. Xl est dans l’impossibilité étant couché, de soulever le talon au-dessus du plan du lit, et c’est là un critérium formel, le véritable signe pathognomonique de la fracture pour Tillaux. Ce signe est constant.

Néanmoins dans un certain nombre de cas l’impotence n’est pas totale ; elle existe cependant et est toujours notable. Brocca, Delbet, Tuffier, Savariaud, Demoulin et Bloch admettent l’existence de fractures du col et de décollements avec une impotence modéréé, partielle, très incomplète. Parmi les auteurs classiques anglais et américains, Gould et Warren, Keen et White ont signalé pour le malade la possibilité exceptionnellement de soulever le talon au-dessus du lit et même de pouvoir faire quelques pas.

Ainsi, dans les fractures avec pénétration des fragments, le malade peut exécuter quelques mouvements et prendre un point d'appui, d’ailleurs douloureux, sur le membre fracturé. Il peut faire quelques pas pé-

niblement, sans que, pour cela, la marche lui soit pos-

PR ? Qu

sible comme auparavant ; et s’il arrive à décoller'le talon du plan du lit ce n’est que légèrement et malaisément. 2

S'il n’y a pas pénétration des fragments l’impotence fonctionnelle est absolue. Il en est ainsi dans toutes les fractures éloignées de la tête. Mais, pour les fractures sous-capitales et les décollements, il est bon de faire quelques réserves. Parfois la marche, quoique pénible et douloureuse, peut rester possible. L’explication en a été donnée par Hartmann, Savariaud et René Bloch. Dans ces cas, en effet, pour Savariaud et Bloch, le fragment cervico-diaphysaire est assez long pour venir buter contre le rebord du sourcil cotyloïdien qui empêche son déplacement et lui donne un point d'appui suffisant pour une marche d’ailleurs très gênée par la douleur. Hartmann fait jouer un grand rôle à la capsule et à la calotte céphalique.

Quoique très rares sur un col sain, il peut exister des fractures et décollements incomplets plus fréquemment observés sur un col altéré, à la suite d’un traumatisme léger. On comprend aisément que l’impotence soit réduite à tel point que le malade soit susceptible de reprendre la marche, pendant un temps plus ou moins long, limité par le complètement de la fracture, et de décoller le talon du plan du lit.

L’examen du malade, couché dans son lit, nous permet de constater l’attitude vicieuse bien caractéristique du membre lésé. Celui-ci est en ROTATION EXTERNE et en ADDUCTION. La ROTATION EXTERNE est un symptôme fondamental qui ne manque pour ainsi dire jamais. Elle entraîne un déjettement de la pointe du

io

pied en dehors, le bord externe appuyant sur le plan du lit. Son intensité est variable ; elle est tantôt partielle, à peine de quelques degrés, tantôt complète. Pour Poland, cette rotation est moins marquée chez les jeunes sujets à cause de la faible action musculaire.

L’ADDUCTION est légère et due à la contracture des adducteurs.

Parfois on peut voir une attitude vicieuse bien différente. Cette attitude atypique est exceptionnelle et ne se rencontre que dans les fractures avec pénétration. Elle est fonction de cette pénétration, de son siège et de la position dans laquelle se trouvent les fragments à ce moment-là. La pénétration est-elle antérieure : le membre est en rotation interne, adduction et légère flexion, attitude qui simule celle d’une luxation de la hanche. La pénétration dàns le grand trochanter a-t-elle eu lieu après redressement du col ? Le membre est en abduction, flexion et rotation externe.

A la vue, comparant les deux membres entre eux, on est frappé par le RACCOURCISSEMENT du membre lésé indiqué par la dénivellation des malléoles internes. Mais il pourrait bien ne s’agir que d’un raccourcissement purement apparent, d'autant plus marqué que l’adduction est plus forte, les deux membres n’étant pas placés dans une position symétrique. La mensuration des membres en position symétrique affirmera la réalité du raccourcissement.

La région inguinale est le siège d’une déformation plus ou moins accusée. Elle manque parfois. Souvent elle est très nette. La racine de la cuisse est élargie,

le pli de l’aine plus ou moins effacé. Le pli génitocrural est plus accentué du côté malade. L'ecchymose manque souvent ; quand elle existe, elle siège au dessous de l’arcade crurale.

Quelle que soit la variété de fracture, on peut encore relever des symptômes à distance. L’hydarthrose du genou a été signalée par Mayer, Allison, Berger, Tédenat, Royal Whitmann. Poncet la dit constante. L’épanchement se formerait en général vers le huitième jour et se résorberait spontanément. Rouge l’a constaté un quart d’heure après la fracture. Ce symptôme a une importance très grande dans le diagnostic différentiel d’une fracture du col avec une contusion ou une luxation de la hanche.

Hoffa à signalé la formation de légères ecchymoses à la face postérieure de la cuisse et dans le creux poplité.

On peut aussi voir une circulation veineuse superficielle due à la compression de la veine fémorale par la saillie des fragments. Kirmisson a attiré l'attention sur Ce symptôme.

.. La palpation de la hanche est douloureuse. Le malade accuse à la pression une vive douleur, de siège variable suivant la variété de fracture dont il s’agit. Le pli de l’aine et la partie avoisinante de la base du triangle de Scarpa, en dehors et près des vaisseaux fémoraux, la région du grand trochanter et surtout la face externe de celui-ci sont les points douloureux. On peut d’ailleurs provoquer la douleur par des chocs à distance sur le genou ou le talon, les tentatives de

de

mobilisation du membre, la correction de la rotation externe, les tractions sur le membre.

..La tuméfaction de l’aine ou signe de Laugier est dure, non dépressible et très douloureuse. Elle est due à l’angulation antérieure formée par les deux fragments qui soulèvent les parties molles de la région de la base du triangle de Scarpa. Sans doute y a-t-il du gonflement œdémateux concomitant.

Par ce même procédé d’exploration, nous pouvons nous rendre compte de l'élévation du grand trochanter. Elle nous sera confirmée par un procédé plus précis, la mensuration.

Celui-ci nous permet d’affirmer que toutes ces lésions traumatiques du col fémoral s’accompagnent d’un raccourcissement du membre lésé. Ce raccourcissement est plus ou moins marqué, selon les cas et la variété anatomique de la fracture, selon l’état des parties molles. Il est variable dans le temps : raccourcissement immédiat ou primitif, raccourcissement secondaire. Mais il est constant et a une valeur diagnostique considérable. On peut en faire pour les fractures, comme Poland pour les décollements, le signe capital de l'affection.

Dans les fractures sans pénétration et les décollements, le raccourcissement immédiat est minime ({ à 3 cm.), mais il se produit un raccourcissement secondaire, sous l’influence de la contraction puissante des ‘ muscles fessiers, qui atteint en moyenne 5 à 6 centimètres.

Dans les fractures avec pénétration, le raccourcissement atteint d'emblée son maximum et ne varie ja-

ARE mais. Ce raccourcissement primitif est de 3 à 4 centimètres, exceptionnellement davantage. Le raccourcissement secondaire fait défaut.

La mensuration du raccourcissement doit être faite avec précision. Pour cela faire, avant de procéder à la mensuration, il faut :

1° Placer le malade sur un plan résistant en le faisant coucher bien à plat sur le dos et sans que le tronc soit soulevé ; ÿ

2° Donner une situation normale au bassin, situation dans laquelle les épines iliaques antérieures et supérieures sont sur une même ligne horizontale, parallèle au plan résistant ;

3° Mettre les deux membres inférieurs dans une position symétrique par rapport à l’axe vertical du bassin.

La rotation externe, l’'adduction, le manque de symétrie dans la position des deux membres par rapport à l’axe du bassin sont en effet des causes d’erreur qui doivent et peuvent être facilement supprimées.

Ces précautions prises, nous pouvons pratiquer la mensuration soit avec le double T métallique de Delbet, soit au mètre le plus souvent. On mesure la distance qui sépare l’épine iliaque antérieure et supérieure de la pointe de la malléole interne, ou la distance qui sépare l’épine iliaque antéro-supérieure de la pointe de la rotule.

Le Docteur Forestier, d’Aix-les-Bains, a indiqué un procédé de mensuration dont l'originalité réside dans la position d'examen du sujet, à plat ventre sur la

Le (40 table, les membres inférieurs pendants en flexion avec un très léger point d’appui sur les orteils. Mais la connaissance du raccourcissement ne se suffit pas d’une appréciation à vue d’œil, sans vérification mensuratrice, outre que la position n’est pas sans danger et sans douleur pour le patient. Le procédé doit être rejeté comme manquant de précision. Nous ne voulons le citer qu’à titre documentaire.

Mais l’étude du raccourcissement peut être faite en dehors d’une mensuration portant sur toute la longueur du membre ou sur un de ses segments. Il suffit de repérer la position du grand trochanter par rapport à la ligne ilio-ischiatique de Nélaton-Roser, dont la partie moyenne se confond avec le bord supérieur du massif trochantérien, lorsque la cuisse d’un sujet normal est mise en flexion à angle droit sur le bassin. Dans cette même position du membre, le grand trochanter, isolé du col par la fracture ou le décollement, glisse sur lui, sous l’action des muscles qu'il insère, et son bord supérieur devient perceptible audessus de sa ligne repère. La longueur de son ascension donne la mesure du raccourcissement.

Ici encore, la position d'examen est très douloureuse au sujet ; aussi bien, l’étude du raccourcissement peut-elle être faite, sans préjudice pour sa précision, par la considération du triangle de Bryant. Le malade est couché horizontalement. Normalement les trois repères marqués par l’épine iliaque antéro-supérieure, le grand trochanter, et le point de croisement d’une horizontale tracée du grand trochanter sur la verticale abaissée de l’épine, figurent un triangle rec-

END) jee :

tangle isocèle. Un des côtés de l’angle droit est vertical ; l’autre horizontal dépendra dans sa longueur de la situation du grand trochanter et la forme du triangle variera selon les dimensions de ce côté ; c’est dire que le triangle deviendra scalène si le grand trochanter ascensionné tend à s’aligner sur la verticale menée de l’épine. La comparaison des figures du côté sain et du côté pathologique fera la preuve du déplacement du massif et la différence des longueurs du côté horizontal de l’angle droit mesurera le raccourcissement.

La rotation externe, la tumeur de l’aîne, le raccourcissement, que nous avons décrits ci-dessus, sont-ils susceptibles de disparaître ou de s’exagérer par l’exploration, ou sont-ils définitifs : tout dépend de la pénétration des fragments.

Lorsqu'elle existe, une simple traction combinée à une rotation interne du membre corrige l'attitude vicieuse qui réapparaît aussitôt ; c’est le signe du ressaut déjà signalé par Hamilton. La crépitation sera perçue au cours de la manœuvre par la main mise à plat sur la région inguinale. Sa modalité variera selon qu’il s’agira de décollements ou de fractures.

Les fractures avec pénétration s’opposent aux précédentes par la fixité de l’attitude vicieuse que les manœuvres d'exploration du membre ne modifient pas : bien entendu il n’y a plus ici de crépitation.

Tous ces mouvements provoqués ne vont pas sans vive douleur pour le patient ; l’étude de la mobilité anormale et des mouvements passifs est limitée de ce fait,

1 te

Ces données cliniques sont utilement complétées et vérifiées par l’étude radiographique de l'extrémité supérieure du fémur. Morestin y, voit « une façon de devenir modeste et de contrôler à l’aide des rayons X les diagnostics que nous faisons par nos propres moyens ». Nous ne pouvons généraliser la phrase de Mouchet qui va jusqu’à dire, à propos de l’ostéochondite, que « la clinique est peu de chose, la radiographie est tout ». Il convient de garder un juste milieu, car les apparences radiographiques sont souvent trompeuses et commanderaient de graves erreurs sans le souci constant de faire concorder les données de la clinique et celles de la radiographie.

Il faut se procurer des radiographies d’une grande netteté, toutes les fois que l’on est en présence d’un traumatisme de la hanche et encore ces radiographies ne suffisent-elles pas toujours. Dans certains cas, leur interprétation présente d’incontestables difficultés.

On doit demander un cliché de face. Celui-ci englobera le bassin, les deux hanches, la partie supérieure des deux fémurs. Ainsi peut s'établir une comparaison entre le côté malade et le côté sain.

Dans l'interprétation de ce cliché, il faudra tenir compte de la rotation externe du membre lésé. Le petit trochanter sert de point de repère et est d’autant plus apparent que la rotation externe est plus accusée. Dans toutes les variétés de fractures et dans les” décollements épiphysaires que nous envisageons, la radiographie montre tout d’abord un col normal, sain,

sans incurvation typique, ni raréfaction osseuse, ni

altération pathologique d’aucune nature. Le raccourcissement transversal du col est notable.

Dans les fractures sans pénétration, on voit sur la radiographie, en un point variable suivant la variété. de fracture dont il s’agit, une solution de continuité marquée par une zone claire. Le chevauchement des fragments, l’ascension du fragment inférieur qui peut même être mesurée et donner le raccourcissement exact, sont constants.

Dans les fractures avec pénétration, la radiographie montre la fermeture de l’angle cervico-diaphysaire, la pénétration et un certain déplacement des fragments.

La radiographie est indispensable et complète l’examen clinique. Elle nous permet d’affirmer la solution de continuité et surtout d’en déterminer le siège et la

direction,

Il. — Variétés anatomo-cliniques.