PROS

toutes les suggestions : les efforts accomplis pour la plus exacte vérité nous permettent de résumer les débats dans les trois paragraphes de la conclusion suivante

1. Les fractures du col fémoral complètes ou complétées donnent des consolidations en coxa vara lorsque leur réduction a été imparfaite ou viciée par la reprise prématurée de la fonction : ces coxa vara peuvent être dites traumatiques.

2. Certaines fractures du col fémoral, procédant d’un choc minime sur une hanche dont le passé pathologique est chargé, sont des fractures spontanées de coxa vara anciennes ayant atteint la limite de leur résistance : ces coxa vara sont dites essentielles et leur fracture apparaît comme une complication.

3. Certaines coxa vara examinées sous lécran, au hasard d’un choc insignifiant de la hanche, sans troubles fonctionnels véritables, donnent des images de fractures : elles sont en réalité des coxa vara essentielles avec aspect de fausses fractures.

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Evolution.- Pronostic. - Complications.

La gravité des fractures de l’extrémité supérieure du fémur est sous la dépendance étroite de l’âge. Chez le vieillard, leur pronostic est fréquemment défavorable en raison des escarres de décubitus et des pneumonies hypsotastiques qui les compliquent. Il n’en est pas de même chez l’enfant et l’adolescent où fractures et décollements épiphysaires ne menacent pas la vie des sujets.

Mais si le pronostic quo ad vitam est essentiellement bénin, le pronostic fonctionnel au contraire est toujours sérieux. Lorenz et Müller l’attestent. Mac Glannan a publié dans un journal américain une statistique des suites de fractures, mais elle donne une idée très vague et souvent inexacte du pronostic fonctionnel. Celui-ci est plus mauvais dans les fractures cervicales vraies et les décollements que dans les fractures basi-cervicales. Cela ne nous étonne point et émane de leur évolution anatomo-pathologique différente. Malgaigne écrit : « Sauf des exceptions excessivement rares, le sujet atteint d’une fracture intra-

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capsulaire boîtera toute sa vie et quelquefois même perdra l’usage de son membre. »

Néanmoins nous ne pensons pas, comme de nombreux auteurs, que les fractures cervicales vraïes et les décollements ne se consolident pas par un cal osseux ou du moins que l’absence de consolidation soit la règle. Depuis que les recherches de Basset sont venues démontrer la vitalité du fragment céphalique, nous voyons avec Bloch que les consolidations osseuses dans ces fractures et les décollements bien traités s’observent plus fréquemment et sont même la règle. Cependant leur pronostic reste plus fâcheux que celui des fractures basi-cervicales.

En définitive, les fractures et décollements qui nous occupent, s’ils sont bien réduits et bien traités, peuvent se consolider et guérir en sept ou huit semaines. Royal Whitmann signale que le cal n’acquiert une solidité suffisante pour supporter le poids du corps qu'après quatre mois de traitement. Il est bien rare cependant que la restitution ad integrum soit complète. Il persiste le plus souvent un léger raccourcissement, de la gêne dans les mouvements de l’articulation coxo-fémorale et de la douleur au niveau de la hanche. Ce sont, à vrai dire, les suites inévitables de la fracture ou du décollement épiphysaire de l’extrémité supérieure du fémur. Fréquemment, chez les enfants on observe des cals bulleux simulant une tumeur osseuse, un ostéosarcome.

Si le traitement a été insuffisant, si la marche a été trop précoce, et à plus forte raison, si la fracture ou le décollement ont été mal ou pas réduits, on peut observer d’autres complications.

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Ces lésions traumatiques de la hanche peuvent se consolider vicieusement avec une attitude défectueuse du membre. Le plus souvent il s’agit de coxa vara traumatique. Royal Whitmann, au Congrès de Philadelphie en 1902, déclare que sa statistique lui permet de constater 20 cas de coxa vara traumatiques chez les adolescents pour 38 coxa vara ordinaires. Cette opinion nous semble exagérée. Sans la nier complètement nous la croyons très rare. La coxa vara peut être primitive : il en est ainsi dans le cas où les lésions ne sont pas traitées ou bien réduites. Si l’on a soumis ces lésions à un traitement approprié, la déformation peut se produire rapidement ou lentement sous l'influence de la marche précoce : c’est la coxa vara traumatique secondaire, précoce ou tardive.

La coxa vara précoce peut être le résultat du manque de consolidation.

Dans la coxa vara tardive, les lésions osseuses ont été réparées. Il existe simplement un léger degré d’affaissement du col qui tend à s’accentuer désormais sous l'influence du poids du corps. Picqué en a donné une démonstration mathématique.

Le changement de direction subi par les surfaces fracturées ou décollées peut jouer un, rôle dans la pathogénie de la coxa vara traumatique.

Elle se manifeste par des douleurs plus ou moins vives, par une ascension notable du grand trochanter, par une attitude vicieuse du membre en abduction, rotation externe et légère flexion, par de la claudication et de la gêne des mouvements de la hanche.

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La coxa valga traumatique signalée pour la première fois par Mauclaire est excessivement rare.

La pseudarthrose, niée par Chapotin dans sa thèse, se voit surtout à la suite des fractures cervicales vraies et des décollements. Mais la pseudarthrose serait très rare, exceptionnelle. Bloch tout récemment nous dit que 7 cas en tout ont été publiés et sont dus soit à une interposition de lambeaux périostiques, soit à une mauvaise réduction de la fracture ou du décollement. Une de nos observations, que M. le Docteur Vignard a bien voulu nous procurer, est une fracture transcervicale compliquée de pseudarthrose. Elle se traduit par un raccourcissement très accentué du membre variant de 3 à 6 centimètres, par une attitude en adduction et rotation externe très prononcée, par de la douleur à la marche. La mobilité de la hanche n’est en général pas touchée, mais quelquefois elle est réduite. Les troubles fonctionnels qu’elle entraîne sont plus ou moins moins graves suivant que la pseudarthrose est plus ou moins serrée. Si elle est lâche l’impotence peut être complète et atteindre le degré d’une véritable infirmité. Si le col fibreux est très serré les signes fonctionnels sont minimes.

Une complication fréquente des fractures épiphysaires est l’arthrite sèche. Elle s’observe aussi dans les fractures cervicales vraies et les décollements. Elle se manifeste par des douleurs plus ou moins vives, qui gênent la marche. L’ankylose de la tête dans la cavité cotyloïde en est le résultat. Suivant qu’elie est plus ou moins serrée, les mouvements de la hanche sont plus ou moins limités. L’ankylose en adduction

DT exagérée ou flexion à angle droit entraîne une impotence fonctionnelle excessive.

L'évolution de ces lésions, leurs complications graves font suffisamment ressortir la nécessité d’un traitement approprié qui, malgré sa difficulté d’application, rendra fréquemment au membre un fonctionnement et une forme normale.

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Diagnostic.

L'évolution spontanée des fractures et décollements épiphysaires de l’extrémité supérieure du fémur est très défavorable au malade. Elle laisse un grand nombre d’impotences fonctionnelles qui pourraient être évitées, si l’on soumettait ces lésions à un traitement approprié. De là découle l'intérêt d’un diagnostic précis et précoce de la solution de continuité et de son siège. C’est lui, en effet, qui conditionne le traitement. Aussi bien, faut-il, pour y arriver, recourir tant aux données cliniques qu’aux données radiographiques. Tel est l’avis de Savariaud et de Delbet qui, à propos de la radiographie et des erreurs d’interprétation radiographique écrit : « Cette seule exploration ne pourrait suffire, dans un certain nombre de cas, et il faut que les signes cliniques et les commémoratifs viennent confirmer l’apparence radiographique, qui peut être trompeuse. »

Pour la clarté de notre exposé, nous allons considérer la fracture à un quadruple point de vue :

I. — La fracture ou le décollement épiphysaire de l'extrémité supérieure du fémur sont réels.

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IT. — La fracture ou le décollement existent et

passent inaperçus.

IT. — Le diagnostic de fracture est porté, alors que l'extrémité supérieure du fémur est intacte.