La fracture ou le décollement épiphysaire

de l'extrémité supérieure du fémur sont réels.

LFRACDURENDE CAE TERSS Date ce cas, le diagnostic est difficile ; d’une part, l’impotence fonctionnelle, absolue parfois au début, s’atténue ; la possibilité de la marche, avec claudication légère et douleur, est précoce ; d’autre part, l’absence de raccourcissement et d’attitude vicieuse est la règle. On conçoit aisément qu’on ne puisse pas, en présence de tels signes, porter un diagnostic très ferme de fracture. La radiographie, à laquelle on aura toujours recours, nous révêlera, au niveau de la tête, une solution de continuité et confirmera le diagnostic.

2. FRACTURE DU COL: — A) CoMPLÈTE : Si celleci est complète, qu’elle soit traumatique ou pathologique, elle entraîne des signes cliniques nets.

a) Les fragments sont-ils libres ? — Quelle que soit la variété de fracture et qu’il s’agisse de fracture

ou de décollement, l’impotence fonctionnelle est complète : le malade ne peut ni marcher ni soulever le talon au-dessus du plan du lit ; l'attitude vicieuse en rotation externe et adduction est constante et corrigible ; le raccourcissement que conditionne l’élévation du grand trochanter se fait en deux temps et est corrigible ; la mobilité anormale et la crépitation existent. Il nous semble nécessaire de signaler que, dans les fractures sous-capitales et décollements sans pénétration, il peut y avoir impotence incomplète : la marche est alors possible, quoique douloureuse, mais le malade ne peut pas soulever son membre au-dessus du plan du lit, comme dans les fractures avec pénétration. La radiographie nous montre un espace clair dans le col et le chevauchement des fragments non incurvés. Elle affirme la fracture déjà diagnostiquée par les signes cliniques de certitude.

b) Y a-t-il pénétration des fragments ? — L’impotence est incomplète : la marche et le soulèvement du membre au-dessus du lit sont possibles, mais douloureux ; l’attitude vicieuse est fixe en rotation externe et adduction ; le raccourcissement s’effectue en un seul temps et est définitif ; la crépitation et la mobilité anormale font défaut. La radiographie nous montre un trait sombre, avec angulation des frag-

ments non incurvés.

c) Encore faut-il déterminer si la fracture ou décollement ont porté sur un col sain ou pathologique. — Les commémoratifs, les antécédents du malade doivent être fouillés. Il faut mettre tout particulière-

Mer es ment en évidence les circonstances qui ont présidé à la formation de la fracture. Le chirurgien apprendra-t-il que le malade a marché de très bonne heure, qu'il n’a jamais ressenti de douleurs au niveau de la hanche ni boité (même légèrement), en un mot qu’il n'existe aucun antécédent pathologique, et enfin qu'un gros traumatisme est à l’origine de la fracture, il pourra en conclure à l'intégrité du col antérieurement à la fracture.

Au contraire, il pensera à un col pathologique toutes les fois que le malade lui révèlera des premiers pas tardifs, des douleurs de la hanche, de la claudication et, à la base de l’impotence actuelle, un traumatisme minime.

Et d’ailleurs, la radiographie nous donne, à ce sujet, des renseignements très précieux. Bloch a fait une étude remarquable dont la conclusion est que, dans de nombreux cas, la radiographie peut nous fournir la lumière suffisante. A côté de la solution de continuité, du chevauchement des fragments, elle nous révèle aussi leur incurvation, qui est l'indice le plus net de leur altération. Parfois, dit Vulliet, l’incurvation n’existe pas et l’on trouve seulement une raréfaction osseuse qui peut être si discrète qu’elle passe inaperçue. Mais alors, l’histoire seule de la hanche atteinte et le traumatisme insignifiant suffiront pour nous faire penser à une fracture Spontanée sur un col atteint de coxa vara latente.

Si le diagnostic s’en arrêtait là, il serait imprécis. Il faut connaître le siège exact de la fracture et la différencier du décollement épiphysaire. Cette distinc-