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Il. — La fracture ou le décollement existent

et passent inaperçus.

Une fracture du col peut se cacher sous le masque de la contusion simple. Divers auteurs ont insisté sur ces confusions, en particulier Mac Glannan, Whitmann. Lambotte.

Les contusions graves de la hanche simulant les fractures complètes et sans pénétration sont extrêinement rares. D'ailleurs, l’impotence fonctionnelle est passagère, l'attitude vicieuse et le rac-curcissement sont réduits au minimum, dans le cas de contusion.

Aussi bien, n’en est-il pas de même lorsqu'il s’agit de fractures avec pénétration. Néanmoins, l’impotence fonctionnelle est toujours plus considérable et plus durable que dans les contusions. De plus, ‘d'autres signes, tels que le raccourcissement, l’attitude vicieuse en adduction et rotation externe, la tianeur de l’ame, l’hydarthrose du genou, sont en faveur de la fracture.

Le diagnostic devient plus difficile s’il s’agit de fractures ou de décollements incomplets, ou encore de fractures de la tête. Les signes cliniques sont insuffisants à nous fournir la solution du problème. La radiographie mettra la fracture en évidence.

Les luxations traumatiques de la hanche peuvent aussi en imposer pour une fracture. Ces luxations sont rares chez l’enfant. Le plus souvent, elles se font en avant ; les luxations en arrière sont exceptionnelles et, d’ailleurs, leur attitude vicieuse en rotation

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interne, adduction et flexion est suffisamment caractéristique. Les luxations en avant, au contraire, ont bien des signes communs avec les fractures : attitude du membre en rotation externe, raccourcissement. Mais on constate que la cavité cotyloïde est vide, la tête se trouvant sous le pubis ; la crépitation osseuse n'existe pas. La radiographie sera pour nous la preuve indiscutable de l’existence de la fracture. S'il s’agissait de luxation, on verrait fort bien que la tête n’est pas dans la cavité cotyloïde.

La fracture du fond du cotyle, avec subluxation ou luxation centrale du fémur sera facilement éliminée. Elle aussi revendique un traumatisme considérable et le malade ne peut se tenir debout. Mais la palpation de la fosse iliaque, le toucher rectal et la radiographie ne laissent aucun doute.

Une confusion peut encore s'établir avec la fracture du grand trochanter. L’impotence fonctionnelle incomplète, l’absence de rotation externe et de raccourcissement permettent le diagnostic. Sur le cliché radiographique, s’il s’agissait d’une fracture du grand trochanter, on aurait un espace clair à la base de

celui-ci.

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Il. — Le diagnostic de fracture est porté, alors que

l'extrémité supérieure du fémur est intacte.

Ce paragraphe pourrait être étiqueté, à juste titre, « les fausses fractures ».

Très souvent, on affirme une fracture ou un décollement épiphysaire, alors que l’extrémité supérieure du fémur est intacte. Ces nombreuses erreurs d’interprétation soit clinique soit radiographique ont amené à la conception d’une assez grande fréquence des lésions traumatiques de cette portion du fémur.

De regrettables et fréquentes confusions se sont établies en particulier entre les coxa vara essentielles sans fractures et les fractures. Bon nombre de coxa vara ont un début insidieux. Un traumatisme, le plus souvent peu considérable, sans aucune gravité, peut donner « un coup de pouce déclancheur » et devenir révélateur d’une coxa vara préexistante, latente, en attirant l’attention sur la hanche devenue douloureuse par une simple contusion. Mais, en présence de ces malades, bien des chirurgiens n’ont pas pensé à la coxa vara. Malgré l’ascension du grand trochanter, malgré le raccourcissement du membre, qui sont des signes communs aux deux affections, ils ne pouvaient affirmer une fracture, l’impotence fonctionnelle étant nulle ou très légère. Cependant, le diagnostic de fracture leur semblait légitimé, quoique les signes cliniques et les commémoratifs ne soient pas ceux d’une fracture, par une apparence radiographique trompeuse. Le cliché radiographique, en

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effet, leur montrait très fréquemment, dans ces cas, une zone claire, véritable solution de continuité dans le col. Dès lors, forts des données radiographiques d’une part, faisant abstraction des données cliniques d’autre part, ils se crurent autorisés à admettre et à affirmer la fracture. De là, naquit un changement dans la clinique et l’opinion, devenue presque classique, des fractures du col à allure mystérieuse, sans causes ni symptômes.

En fait, ces nombreux cas, étiquetés fractures, auraient dû être rangés parmi les coxa vara. Le diagnostic entre ces deux lésions est extrêmement difficile. Néanmoins, la seule clinique n’aurait jamais conduit à penser à une fracture du col ; celle-ci nécessitant pour sa production un traumatisme considérable qui entraîne une impotence souvent absolue, parfois incomplète, mais toujours appréciable. C’est la radiographie qui fit naître l’idée de fracture. En 1912, Gangolphe, en 1914, Savariaud, s’élevèrent contre cette fausse interprétation radiographique. En 1921, René Bloch fit, dans le Journal de Chirurgie, une étude très intéressante sur les fractures du col et la coxa vara, d’où il ressort que la radiographie, coupable d'innombrables erreurs, peut, grâce à une interprétation très minutieuse des clichés, être une aide précieuse et fournir la lumière suffisante dans le diagnostic de ces deux lésions de la hanche.

La coxa vara essentielle, qui serait toujours pour Frœlich une coxa cervicale, peut, comme le fait remarquer M. le Professeur Nové-Josserand, siéger en un point quelconque du col fémoral et être cervicale

ou juxta-capitale, médio-cervicale, juxta-trochantérienne, suivant que l’inflexion du col se fait près de la tête, au milieu du col ou à sa base. Ainsi donc, elle peut simuler toutes les variétés de fractures du col.

La coxa vara juxta-trochantérienne peut simuler une fracture cervico-trochantérienne lorsque le col est très atrophié. Alors, la tête paraît collée au grand trochanter, dont elle est séparée par une zone claire presque horizontale, qui peut être interprétée pour un trait de fracture.

Dans la coxa vara médio-cervicale, la radio montre un col atrophié et qui semble fissuré verticalement à égale distance du cotyle et du grand trochanter. Cette zone claire simule une fracture transcervicale.

Il s’agit là de fausses fractures simulées par la transparence et l’aspect anormal du cartilage conjugal d’un col rachitique. |

En réalité, il n’y a pas fracture, car on ne voit pas de grand chevauchement des fragments qui « semblent rivés l’un à l’autre par une force mystérieuse », d’après Savariaud. De plus, dans la seconde variété de coxa vara, l’incurvation des fragments est incompatible avec l'hypothèse d’une fracture.

Enfin, la coxa vara juxta-capitale se manifeste à la radiographie par un déplacement de la tête qui semble appendue en « goutte pendante », au-dessous de la région juxta épiphysaire eourbée en crosse. C’est, comme le dit René Bloch, le déplacement de la tête et aussi l'élargissement et la déviation du cartilage conjugal qui simulent le décollement épiphysaire. Mais la radiographie rend le diagnostic possible en

montrant les lésions concomitantes, c’est-à-dire :

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L’inflexion en crosse de la région juxta-épiphysaire, La déformation de la tête en croissant, lésions qui

écartent l’idée de fracture.

Il est de toute évidence que pour arriver à ce diagnostic, il faut se procurer des radiographies aussi nettes que possible. En dehors de la radiographie de face, bilatérale, il sera très utile de demander une radiographie de profil du col fémoral, d’après la technique Sorrel, Bouquier et Parin, qui mettra en évidence l’incurvation en arrière du col fémoral, symptomatique des coxa vara rachitiques.

Bien moins fréquemment des subluxations congénitales larvées de la tête fémorale sont prises pour des fractures. Il s’agit de sujets qui n’ont jamais souffert de la hanche (subluxation latente) ou qui ont présenté des troubles fonctionnels plus ou moins marqués dans l'enfance : marche tardive, claudication légère, troubles qui ont disparu à peu près complètement. À la suite d’un traumatisme, souvent peu intense, les malades se remettent à marcher, mais en souffrant et en boîtant de plus en plus. C’est que le traumatisme a aggravé la lésion préexistante et l’arthrite sèche dont l'articulation était atteinte. En outre, le membre se place en attitude vicieuse, en adduction et flexion légères, le raccourcissement est visible, la saillie du grand trochanter exagérée est remontée. Bref, on se trouve en présence du tableau clinique de la fracture du col avec pénétration et on porte le diagnostic de fracture, parfois confirmé d’ailleurs par la radiographie qui, d'interprétation difficile, peut

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amener à la même conclusion que la clinique, à cause d’une déformation.

Mais le diagnostic est possible. L'étude attentive des antécédents : troubles de la marche dans l’enfance, claudication légère, nous fait penser à une lésion congénitale. D’ailleurs, la clinique : impotence fonctionnelle plus accusée dans les fractures, et surtout l’examen radiographique, qui montre un bassin asymétrique, l’atrophie de la cavité cotyloïde, l’effacement du sourcil cotyloïdien et le déplacement de la tête hors de la cavité, nous fait éliminer la fracture et porter le diagnostic de-subluxation.

Les arthrites sèches de ces subluxations congénitales simulent bien mieux encore les fractures de la tête. Ici, seule la radiographie lèvera le voile.

Mentionnons encore, parmi les fausses fractures, les ostéochondrites de la hanche. Elles surviennent parfois à la suite d’un traumatisme qui peut être très violent et qui s'accompagne de boiterie, de douleurs dans la hanche et aussi d’une ascension du grand trochanter plus saillant que normalement. La radiographie montre une zone étendue de décalcification dans le col souvent infléchi en coxa vara, et peut donner un aspect de fracture souvent à fragments nombreux. Dès lors, on se croit autorisé à porter le diagnostic de fracture du col. Cependant, on peut éviter cette erreur en se basant sur la clinique : impotence moins accusée que dans le cas de fracture, et surtout sur la radiographie qui montre des déformations caractéristiques portant sur la tête fémorale,

le col et le cartilage de conjugaison.

Certaines formes de coxalgie à début brusque, à la suite d’un traumatisme, peuvent aussi en imposer pour une fracture. Dans la coxalgie, il n’existe pas cependant de raccourcissement du membre qui paraît au contraire allongé. La radiographie ne laissera aucun

doute.