I. — Fractures récentes

1. MÉTHODES — Les méthodes de traitement des fractures et décollements épiphysaires de l'extrémité supérieure du fémur sont nombreuses et variées. Elles peuvent se diviser en deux groupes bien distincts :

A) les méthodes non sanglantes, LE B) les méthodes sanglantes. |

A). MÉTHODES NON SANGLANTES. — Elles relèvent soit de l’extension continue, soit de l’immobilisation en appareil plâtré. Dans les deux cas, on donne au membre, après réduction de la fracture, une attitude en

abduction et rotation interne.

a) L’extension continue se pratique soit par simple traction, soit par double traction.

La simple traction peut se réaliser de multiples façons. La gouttière de Bonnet (avec laquelle il est difficile d'obtenir la correction de l’attitude vicieuse),

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l’attelle de Thomas, l’appareil de Tillaux constituent autant de procédés permettant de réaliser l’extension continue, le membre étant placé dans l’extension complète. De l’avis de tous, on doit préférer aux précédents appareils, l’appareil de Hennequin. Son application est facile. On entoure tout d’abord le membre inférieur d’ouate que l’on fixe par des bandes de toile. On place le lacs extenseur sur la face antérieure de la cuisse, immédiatement au-dessus de la rotule. Les deux chefs sont croisés en X sous le creux poplité et noués sur le bord antérieur du tibia. On immobilise la cuisse placée en abduction dans une gouttière. La jambe est fléchie à 40 ou 45° sur la cuisse et mise en légère rotation interne.

Cela fait, il ne reste plus qu’à fixer un pcids de 2 à 5 kilos à une corde qui, attachée au nœud antérieur du lacs, passe sur une poulie de réflexion. La durée de l'extension est de 30 jours environ.

L'extension continue peut encore se pratiquer au moyen d’un clou fixé au calcanéum (Codivilla) ou audessus de l’épiphyse inférieure du fémr (Stein mann).

Certains auteurs l’ont réalisée à l’aide d'appareils orthopédiques ambulatoires qui permettent au malade de marcher. Schanz et Delbet ont imaginé ces appareils spéciaux.

A côté de l’extension continue par simple traction, Bardenheuer propose l’extension par double trecüion. Il pratique d’une part l'extension du membre dans l’abduction en exerçant la traction par en bas, afin

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de coapter les deux fragments, d’autre part une traction transversale sur la face externe du grand trochanter de manière à rapprocher les deux segments du col fracturé qui tendraient à se séparer.

b) Parmi les méthodes non sanglantes, l’immobilisation dans un appareil plâtré a été préconisée par

Lorenz et Frœlich.

Whitmann utilise et recommande pour le traitement des lésions traumatiques de la hanche l'application d’un appareil plâtré maintenant tout le membre inférieur dans un état de forte abduction. Ce grand appareil plâtré, qui s’étend depuis la ceinture jusqu’à l’extrémité des orteils, permet, peu de temps après son application, la marche à l’aide d’une canne et semble assurer la juxtaposition des fragments. Whitmann a imaginé sa méthode en 1901 et l’a appliquée d’abord aux sujets jeunes et aux enfants. Depuis, il l’a exposée et préconisée dans de nombreux articles.

L’abduction normale de la cuisse combinée à la rotation en dedans, suffit à rétablir l’angle d’inclinaison normal et de ce fait permet d’assurer le contact des surfaces fracturées. Dans cette situation, tout déplacement du fémur en haut est impossible, le grand trochanter étant solidement appuyé contre le bassin ; la coaptation des fragments est maintenue par la tension de la capsule à sa partie inférieure ; de plus, Pinfluence fâcheuse des muscles qui écartent les fragments est supprimée : les abducteurs sont relâchés, le psoas et les adducteurs, au contraire, sont tendus et maintiennent la coaptation des fragments.

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L'application de l’appareil se fait sous anesthésie. Le malade est placé sur un pelvi-support. La cuisse saine étant en extension et abduction maxima, on fait exécuter au membre lésé un léger mouvement de flexion et un mouvement de rotation interne maxima. Par cette manœuvre, on dégage les plis de la capsule compris entre les fragments, puis on porte le membre en abduction forcée, rotation interne et extension. Il ne reste plus qu’à poser l’appreil plâtré.

L'appareil est laissé en place pendant 8 à 12 semaines. Le malade doit encore rester au lit plusieurs semaines faisant rééducation musculaire et mobilisation. Il faut, au moins, un an de traitement. Il ne faut pas oublier de contrôler la restauration complète par la radiographie.

B). MÉTHODES SANGLANTES. — Elles se divisent en deux catégories, suivant que l’opération comporte ou non l’arthrotomie. ;

a) Intervention avec arthrotomie. de. Les unes sont conservatrices. On pratique soit la remise en place des fragments suivie de leur suture, soit l’enchevillement par enclouage, vissage, cheville d'ivoire ou d’os.

Les autres mutilantes : il s’agit de l’ablation de la tête fémorale pratiquée pour fa première fois en 1853 par Langenbeck. ;

b) Interventions sans arthrotomie. — Elles doivent toujours être faites sous le contrôle de la radiographie. Elles se réduisent à l’enchevillement par une longue vis d’acier ou d’os mort. Elles constituent la méthode de Delbet. Wilenski utilise un auto-greffon.

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2. CHOIX DES METHODES. — Les méthodes de traitement appliquées à ces lésions traumatiques de la hanche varient d’après leur localisation anatomique et suivant que la fracture est complète ou incomplète.

Le traitement de la fracture incomplète consistera en une immobilisation rigoureuse avec extension d'une durée de 10 jours. Un repos au lit d’un mois environ sera consécutif à ce traitement. La marche ne sera permise que très tardivement pour éviter la surcharge précoce sur un cal trop peu résistant.

Dans le cas de fracture complète, il faut tenir compte de la variété anatomo-pathologique.

La fracture épiphysaire est justiciable de l’extension continue en abduction forte et rotation interne.

S'agit-il de fractures cervicales vraies ou de décollements épiphysaires ? Les opinions sont très variables. Deux catégories de chirurgiens existent à l'heure actuelle :

Les uns préconisent les méthodes non sanglantes.

Les autres sont partisans des méthodes sanglantes. Whitmann considère que le traitement par le spica plâtré en abduction est supérieur à tous les autres. Sa méthode a rallié de nombreux chirurgiens, parmi lesquels on peut citer : Flint, Campbell, Kellog, Speed, Lorenz, Frœælich, Lance, Mac Glannan, Worms et Hamant, Noble, Davis.

L'extension continue a aussi ses partisans : Hennequin, Kirmisson, Bardenheuer, Ruth, Jancke, ont obtenu des résultats très satisfaisants dans ces variétés de fractures.

Rossi et Borghi, de Milan, ont obtenu d'excellents résultats au moyen de l’appareil de marche de Delbet.

D’autres auteurs préconisent l’opération immédiate. Pour eux, le traitement non opératoire des fractures cervicales vraies donne des résultats peu satisfaisants; ils prétendent que la consolidation osseuse ne s’observe que dans 10 à 15 % des cas et même moins. Borchard pense que dans les fractures absolument tangentes à la tête, il faut avoir recours d’emblée à l’extirpation du fragment céphalique.

Kœnig conseille la suture directe des fragments, ainsi que Borchard pour les fractures transcervicales. : Lambotte intervient précocement de 8 à 12 jours après la fracture et pratique un enchevillement par vissage avec arthrotomie.

Delbet, Basset, doutant des succès obtenus par les méthodes non sanglantes, préconisent l’enchevillement À sans arthrotomie, ainsi que Wilenski, qui utilise un auto-greffon. Worms et Hamant sont partisans de l’'enchevillement sans arthrotomie dans les fractures juxta épiphysaires.

A quelle méthode donnerons-nous nos préférences ?

Malgré les graves inconvénients du traitement non sanglant, qui demande une immobilisation très longue du membre, qui favorise l’atrophie musculaire souvent considérable et les raideurs articulaires très marquées, malgré la suppression de tous ces inconvénients inhérents au traifement orthopédique par l’utilisation du traitement sanglant et en particulier de l’enchevillement sans arthrotomie, nous donnons

nos préférences au traitement orthopédique.

Comme le dit Whitmann, le traitement opératoire n’a pas d’autre but que de maintenir les surfaces fracturées en contact comme le traitement orthopédique. Il n’aurait donc d'indications que dans les cas exceptionnels où l’abduction ne remplit pas cette condition. De plus, il n’est pas encore démontré que le traitement sanglant donne des résultats éloignés supérieurs. Aussi bien, ne faut-il pas a priori tirer la conclusion peut-être excessive que seul le traitement sanglant pourra empêcher l’infirmité. Les méthodes orthopédiques assurent, à la condition que la réduction soit parfaite et les fragments maintenus bien coaptés, la consolidation osseuse dans la majorité des cas, quoi qu’en disent les partisans du traitement sanglant.

Chez les tout jeunes enfants et dans les cas où une surveillance quotidienne ne peut être exercée, nous utiliserons la méthode d’immobilisation en abduction de Whitmann.

Chez les enfants plus âgés, lorsque le membre peut être bien surveillé, l'extension continue est préférable, car elle permet de suivre ce qui se passe au niveau de la hanche.

Les fractures cervico-trochantériennes ne donnent pas lieu à autant de discussions. Les méthodes non sanglantes sont utilisées par tous les auteurs. Les uns préfèrent l’extension continue, d’autres l’immobilisation en abduction de Whitmann, d’autres enfin l’appareil ambulatoire de Delbet,