MODÈLE

Déclaration d'adhésion à la législation sur les accidents du travail

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déclare à M. le maire de la commune d ....... : CANTONS Ceres nee Se dec rai SR ENS ce ne (1) Nom, pré- à ALLONS SE MON me re memes...

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conformément à l'article 1°* de la loi du 18 juillet 1907, qu'il adhère à la législation sur les accidents du travail pour tous les accidents qui surviendraient à ses ouvriers, employés on do- (3) Date en mestiques par le fait da (ravail ou à l’occasion toutes lettres. ot Graal énstihte Cut) PR Ce ace Aatocoee DER sou + LU

(Signalure).

de l'employeur.

(2) Date en toutes lettres.

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