MODÈLE HI

de cessation d'adhésion à la législation sur les accidents du travail

LÉTSOUSSIENONT) EF A ee 00e déclare à M.le maire de la commune d......... CARTON, 2 AR TS Ne SR APrODAISSEMENt d'en MR ee 0e CRE département "ER QU Partir du TS D oee il cesse par la présente déclaration, d’adhérer à la législation sur les accidents du travail, dans les termes de l'article 3 de la loi du 18 juillet 1907 et qu'il annule par suite, pour l'avenir, la déclaration d'adhésion à ladite législation qu'il AVAL ARTE RAC TRE RE Re

(Signature).