MODÈLE V
Carnet d’adhésions
à la législation sur les accidents du travail en ce qui concerne les salariés employés par M. (1)..
(Le présent carnet doit être conservé par l'employeur pour être, le cas échéant, représenté en justice.)
Extraits de la loi du 9 avril 1898
(Reproduire ici le texte des articles 2, 3, 4, T, 8, 9,110,41, 12,43, 15, 16,47,48,19, 20,21, 22,23, et 24 de la 1 du 9 avril 4898 modifiée par celles des 22 mars 1902, 31 mars 1905 et 17 avril 1906).
Texte de la loi du 19 juillet 1907.
(Reproduire ici le texte de la Loi.)
(1) Nom et prénoms.
(2) Nom, prénoms, profession et adresse du déclarant.
(3) Date en toutes lettres.
(4) Date en toutes lettres.
B)MDitemen toutes lettres.
(1) Nom et prénoms.
(2) Nom, prénoms, profes sion et adresse du déclarant.
(3) Date. en toutes lettres.
(4) Date en toutes lettres.
(1) Ces formules d'adhésion peuvent être en nombre illimité.
Mention de la déclaration d’adhésion.
Nous, soussigné (1)........ 000 maire dela commune der Ce ere cree CADIONAME Re Sen ee Andes noie ALCONASSEMENIUR EE ec Core e rer Me 0 département d ..... D te te certifions au présent carnet d’adhésions que MAR et OR DO DOS ND DE .
ALUÉCIANEN EM) RP ER ce Re “:
adhérer à la législation sur les accidents du travail pate) 70070.. RE en
Falliare terre re MEN ER 19 (Signdture.) Mention de la déclaration de cessation d’adhésion.
Nous, soussigné (1) ....... D DO be maire dé lacommuNne ts nee fre CATEON A Ter eme rence eee ATCONTISSÉ MENU PEER EE SU rt déÉPARLÉMÉNL UE PP PER REC Re ee cerlifions au présent carnet d’adhésions que MANS RP CE M Do 00 AITÉCIANE NEO) RS Le ae PTE
cesser d'adhérer à la législation sur les accidents du travail.
PRES ae. EM ER 119 (Signature. ) Adhésions Adhésion n° 4 (1).
ICESOUS SION NOM) RER EE oo PRÉROMS LL PES RE ANS ee RTE :
Néraes ae CO ES TEE E lente UOTTAULONRIEE see se ne UN nt :
Profession... DORE SOA LILI D TN nee :
DE LA LOI DU 9 AvriL 1898 117
demeurant à {lieu)....... département de...., DUC ren nee ee DR
Vu la déclaration ci-dessus relatée faite par MERS OT CT CT ES SR ee one te RS Me Re ne ere ue ANAMAMENT Er EEE. :
ss... ss.
par laquelle il adhère, conformément à l’article er de la loi du 18 juillet 4907, à la législation des accidents du travail, déclare adhérer également à ladite législation, conformément à l’article 2 de ladite loi.
(2) Date en ART ere Se (leon 116).
toutes lettres. (Signature.)
(Dans le cas où l’adhérent ne sait ou ne peut signer, ou bien s'il s’agit d'un mineur ou d'une femme mariée, le maire doit remplir et signer la formule complémentaire suivante :)
: ane ce ove ses CA PS Go doc ({) Nom et Nous, soussigné (1) ManedelaicommUune dre Er ET Er prénoms. Fos s NUE oser oococes RO De ne rose (2) Etre fem- RU arrondissement. d .......... TR RE NT ME me mariée, ou :
À : HéPAReMENAEE EEE Re Te ee ASP ee être mineur, ou i s ; ; à . certifions avoir recu l'adhésion ci-dessus de DENON ; DE Mec ces D pouvoir signer. 3 À ; | = i nous à déclaré expressément 12)...... Sade ri NC URRNSERC P (2) DS nes cer ce nestrersroeeseee cree HÉROS de laquelle déclaration nous lui avons donné acte par la présente.
MEME rooce can COM Cor cc 19 (Signature.).
Vu:
Le doyen, \rie Cu. LYON-CAEN.
Le président de la thèse, C. PERREAU. Vu et permis d'imprimer :
Le vice-recleur de l'Académie de Paris, PLIARD:
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