DES DIABÉTIQUES

De même que la goutte et plus encore qu'elle, le diabète est tributaire du régime, mais à un point de vue opposé, et de la musculation avec la même modération. La goutte doit son origine à un excès d'acide urique dans le sang, le diabète à un excès de sucre; le régime de la goutte réclame la réduction des substances carnées, le diabète la suppression des substances féculentes.

Le diabète sucré est une maladie chronique, un mode de dénutrition spéciale qui se caractérise essentiellement par la

4'H CHAI». MI. - i>Ks i)iAi;i;ri(M;ES.

|»r('s<'ii((' (lu siicic (l.iiis les iniiios; sans la ('limnicih' il if \ a pas (le (lialH''l(', il |»eiit y avoii' iiik^ j^lycosiiiic tiaiisiloii'o, (|ui (oiisliliic un |ili(3noiiiciH' disparaissaiil avec sa cause, mais 1)011 une nialadiiî (jiii pci'sislc souvciil sans rausn

COllIllK'.

I)(»puis la lin du xvir' sièclo Thomas Willis, puis Dohson el Cowlcy, Ilomi; avaiciil reronnu 1»; sucre dans les urines des })olyuriques, mais ces notions incomplètes étaient oubliées lors([u'en 171)<S un médecin an^ilaisRollo, et, en 1803, deux médecins normands Nieolas et (lucudevillc donnèrent du diabète la description la plus précise et les indications les plus judicieuses de traitement. A leur tour ils restèrent dans Tombre.

Il fallut le génie de la physiologie, il fallut Claude Bernard pour démontrer l'origine, la nature et le mécanisme du diabète. En 1848, il découvrit le rôle du sucre dans l'organisme, la formation dans le foie sous le nom de matière glycogène, de la matière qui précède le sucre; puisses merveilleuses découvertes furent complétées dans les six années suivantes, et continuées jusqu'à la fm de sa glorieuse vie, sur la manière de faire artificiellement la glycosurie par la piqûre du quatrième ventricule, ou d'un point spécial de la moelle allongée, soit encore parla curarisation de l'animal, ou bien enfin par les troubles provoqués de la circulation. Tout ceci est riiistoire moderne de la glycosurie. Est-elle applicable à l'histoire clinique du diabète? C'est ce que nous allons examiner après avoir d'abord montré la manière dont l'organisme produit le sucre dans l'état physiologique.

§ 1. — Origiuc et fonction du sucre Origine du sucre à l'état normal. — Lorsqu'cU 1815 Chcvreul

vint cà prouver que le sucre des diabétiques est identique

OllIGINK KT FONCTION DU SL'CIlE. 47'.)

avec le sucre de raisin ou glycose provenant de la tiansfoiinalion dr's léenles, loiscpie Tiedenian et Gniclin vinrent à lenr lonr déiiionli'ei* cjne par la digestion normale des sul)slances l'éeulentes il se I'uiiik; du sucre de raisin, il devint impossible de considérer comme un lait extraordinaire l'aj)parition du sucre dans les organes digestifs des diabétiques; c'était en cllet un pi'oduit normal (pii s'exagérait dans certaines conditions morbides; d'après cela, toutes les théories fpii font provenir le sucre diabétique uniquement des aliments féculents introduits et transformés dans le tube digestif étaient d(''jà gravement compromises, quand Cl iiude Bernard reconnut dans le loie le pouvoir glycogène, c'est-à-dire de former du sucre, rien qu'avec les aliments albumino-fibrineux en l'absence de toute alimentation sucrée ou féculente. Il est en effet démontré maintenant que lors de la décomposition ou métamorphose des albuminates, il se forme d'une part de l'urée que nous trouvons dans les urines comme le dernier terme de cette transformation, et, d'une autre part, un cor[)S inazoté, c'cst-à-diie la graisse ou un hydrate de carbone comme le sucre.

Seegen a vérifié le même fait, par l'action chimique des j)eptones sur le foie, ces produits d'albuminates augmentent le sucre hépatique et donnent encore lieu à un autre hydrocarbure. Ce di'doublement des albuminates en urée ci en sucre n'a nullement lieu dans les organes digestifs, ce n'est pas un acte digestif oi'dinaire, qui se passe dans l'intestin, c'est un acte de nnliilion inlinie qui a lieu certainement dans la trame du foie, et sans doute aussi dans les éléments cellulaires d'autres organes ou d'autres tissus, particulièrement dans les muscles, c'est ce que Claude Deinard appelle la digestion inlcrsliticlle. Voilà les deux sources du sucre.

La fonction glycogène du foie est naturellement influencée

480 ciiAi'. VII. — DKs DiAi{r:TiQi;i:s.

par le ^ciirc (ralimciUs ainsi (jik; par les ((Hidilions d iiiiicivatioii et tic circiilalioii dt; Tor^aiK; Iiii-iiirmc ; la pliiparl des liydi'ati's de carbone, leciiles ou siicics auj^nnenlciil considci'ahlciiiciil la Iciicm-du l'oie en inalièregiycogène, les alhiiminalcs le font moins.

La plupart des autres substances qui ont été examinées dans ce but, telles cpie Tinosite (sucre des nniscles), la mannite (sucre de certaines plantes), les «gommes sont sans inlluence aucune; il en es! de même des acides ^vas, tandis que les graisses neutres l'orment la {glycérine et accentuent par cela même la quantité de glycogène.

Un fait plus singulier a été avancé récemment (Arch. de P(lK(jery 2^5 juin 1886) par Seegen. Par de très intéressantes expériences sur les cliiens, il démontre que bien que la matière glycogène reste la même, le foie a le pouvoir de transformer les graisses en sucre, la substance éminemment dynamogène, ce qui indique la grande valeur alimentaire et calorigène de la graisse elle-même. Toujours est-il que quand le sucre est formé ou apporté directement dans le foie, il passe dans le sang où on le retrouve constamment; mais comment et sous quelle forme y arrive-t-il? Celui qui vient de l'intestin est absorbé, non par ses vaisseaux lymphatiques, mais par les vaisseaux sanguins, particulièrement par la veine porte. Mais il ne paraît pas dans le foie sous la forme directe de sucre; il y est à l'état de glycogène; là il s'élabore à nouveau et s'y transforme sans doute sous l'influence d'un ferment encore inconnu, en sucre, lequel passe dans le sang de la veine afférente, c'est-à-dire de la veine hépatique pour se distribuer et pour se consumer dans les diverses parties du corps. Le foie est donc le laboratoire de la matière glycogène; il est en même temps une sorte de cloison interposée entre le sang venant de l'intestin et le sang général de tout le corps; si le foie est malade,

ORIGINE ET FONCTION DU SUCRE. 48t

OU s'il est rendu impuissant à fonctionner, à plus forte raison si on l'extirpe chez uu aiiiuial à san^ froid, ce qui est facile, la fonction ,^lycogéni([ue est suspendue. — S'il est intact, il fabrique la substance glycogène et partant le sucic, (pii ai'iive dans tout le système sanguin et vasculaire; c'est pour(pioi le sang- qui sort du foie contient plus de sucre que le sang- de la veine porte; c'est pourquoi aussi dans le reste du parcours du système artériel le sang renferme une proportion de sucre sensiblement identique; c'est pourquoi enfin dans le sang- veineux général, ainsi que l'ont démontré Claude Bernard et Ghauveau, la proportion de sucre est variable, mais toujours inférieure à celle du sang artériel. Cela veut dire que le foie forme le sucre, et que tous les autres organes le détruisent plus ou moins rapidement.

On retrouve en effet, et c'est un fait aujourd'hui hors de doute, le sucre partout dans le sang de l'homme sain; en petite quantité il est vrai, ainsi 1 à 3 décigrammes pour 100 grammes de sang. En parcourant les divers organes, il reste invariable; en tout temps, il se brûle ou s'élimine par les reins. Les reins en laissent passer une quantité douteuse; on discute encore aujourd'hui sur la (jueslion de savoir si les urines en contiennent à l'état normal; Seegen qui Ta cherché par les procédés les plus délicats n'en a pas constaté; Abelès qui em[)loie des procédés encore plus minutieux semble l'avoir constaté.

Si r<'limination est si aléatoire et en si faible quantité, c'est ((ue la plus grande partie de ce sucre est comburée et transformée en acide carbonique, qui est expiré par les poumons; mais il en reste dans le sang-, même dans les périodes avancées de l'inanition. — Déjà le sucre a disparu du foie sous l'inlluence de la diète absolue, qu'on en reti'ouvc encore dans le sang, et on se demande quelle peut alors eu être la source? il est probal)le qu'en l'absence de

48f ( IIAP. Ml. — DES DIAUf-TIUUKS.

l;i iniidioii L^lv((tL:<'iii(|n(' <lii l'oie, «•('llc-ci so rclronvo encore dans (railliez lissiis, pai liciilirrcniciil dans les nmsclc-. I)(;s cxi)(''ri('ii('<'s (le Wciss tcndciiL à proiivci' (jii»' lois d'une alimenlalion oxchisivemenl albiiniiin'usc, h's muscles conlienncnl j)liis de ^lyco^ènc que le foie; ce qui (ail supposeï- (jue leur pouvoir ^lycoi^ène dure ainsi plus; ce qui est coilain, c'est que pendant et pour le ronctionncment des muscles Imir matière jïlyco'j'ène est utilement employée et usée; ce sont, en eiïel, non les muscles qui s'épuisent par le Iravail, mais leurs matériaux carbures comme le sucre qui se In ùlenl pour former la chaleur et le travail mécanique (Giiauveau).

Nous voici arrivés à la fin de Todyssée du sucre dans l'état normal ; voyons ce qu'il devient dans l'état morbide, c'està-dire dans le diabète.

§ 2. — Des iii'incs cliabctic|ucs

Les urines diabétiques présentent quatre éléments importants, dont l'un est constant, c'est le sucre, qui forme la condition sine qua non; — le deuxième, plus éventuel, c'est l'urée ; — le troisième, accidentel, c'est l'albumine ; — le quatrième est mortel, c'est l'acétone; il faut ajouter à celte composition qualitative la quantité excessive, la polyurie, qui est un des premiers signes révélateurs.

1° La sécrétion dc l'urinc est en général tellement considérable qu'elle provoque des besoins incessants d'expulsion ; les épreintes vésicales chez les adultes, et l'inconlinence chez les enfants doivent attirer l'attention du médecin sur les urines, qui au lieu de 1 litre 1/2 s'éliminent souvent dans la proportion de 5 litres, et jusqu'à 16 et môme 18 litres par vingt-quatre heures. Ces chiffres correspondent en général à la quantité de liquide prise en boissons ou contenue

DES UIUNES DIAlJf: TIQUES. 183

dans les aliiiicriLs. Les inaladrs (fui, après un conlrùh.» exact, rendent plus d'eau par les reins, la peau ou l'intestin qu'ils n'en prennent par voie d'in|.;cstion stomacale, paraissent la puiser dans les tissus et les liquides de roi\i«anisme ; mais avant de conclure ainsi, il faut se rappelei- que, d'après les recherches de Falk, les diahétiques rendent leur boisson bien plus tardivement que dans l'état sain.

2" sucpo do raiNin ou ^lycoMc. — Lc sucrc éliminé par les urines, c'est le sucre de raisin, aussi désigné sous le nom de glycose, et de dextrose, parce que, examiné aux rayons de la lumière polarisée, il dévie le plan de polarisation à droite. Selon la gravité du diabète, on en trouve depuis quelques grammes jusqu'à 100 et même 250 grammes par litre d'urine ; ce sont là les quotités extrêmes. — Naturellement la quantité varie chez le même malade avec le genre de nourriture ; il est maintenant prouvé que la plus grande partie du sucre diabétique provient de la nourriture féculente, laquelle subit toujours une transformation en sucre. On peut donc dire que la déperdition de sucre par les urines est proportionnée à la matière amylacée des aliments, et qu'elle augmente ou diminue avec le chiffre de ces éléments nutritifs. Lorsque le diabétique s'abstient de fécules, le sucre peut disparaître entièrement des urines. Ceci veut dire que le diabétique a perdu plus ou moins complètement le pouvoir naturel de briller le sucre et de le transformer en acide carbonique et . on eau; il le perd par les urines. Cette influence des aliments est telle qu'elle se fait sentir une ou deux heures après leur ingestion, et que par conséquent le dosage du sucre urinaire varie dans la même journée chez le môme malade.

Il existe encore d'aulres conditions qui font osciller la courbe de ces éliminations de sucre. On a noté surtout les troubles de l'innervation, les émotions morales, les états morbides du système nerveux, qui augmentent souvent la

.1^1 CHAI». \\[. — DKS DIAnflTIQUES.

pulyiii'io sii('r(î(3. l.a licvic an conUairc la (liminiic ; mais ce suiil les exercices aclil's, (|iii pîissciil. pour enrayer li"aiisiloiiMMiK'iii l'émission du sncre; ils nsenL en eiïel l;i lu.ilièrc ^iycoi^ène du muscle. — 11 i'aut tenir compte de toutes ces causes de clian<.,^cments avant d'('tal)lir un |)ronostic.

Ouiro le sucre de raisin on a ti'ouvé parfois dans l'urine dialjcti(iue d'autres espèces de suci'cs, dont l'un s'appelle Vinosite, l'autre le sucre de fiuits ou lévuloae, qui, d(! mènni que le ylycose, a le pouvoir de léduire la licjueur cuj)ropotassique et d'en précipiter le cuivre sous forme d'oxyde, mais qui en diffère parce qu'il dévie le plan de polarisation à gauche; ces données n'ont qu'une médiocre importance au point de vue pratique.

3° rrée. — i>hosi»iiatc<4. — Cc qui cst bien autrement important, c'est que le diabétique ne détruit pas le sucre et qu'il l'élimine ; il perd en môme temps une quantité beaucoup plus marquée d'urée que dans l'état normal, sans que toutefois il y ait proportion entre ces deux déperditions ; on sait que l'urée provient de la destruction moléculaire des albuminates alimentaires ou corporels. Dans le sang lui-même, au lieu de 0,01 pour i 00 on trouve neuf fois plus (lloppe Seyler).

4" Albumine. — Un certain nombre de diabétiques (10 à 15 p. 100) perdent en même temps que le sucre une petile quantité d'albumine. Dans ces cas il est rare que l'albumi- . nurie provienne d'une inflammation concomitante des reins, c'est-à-dire des tubes urinifères ou de leurs interstices. Il semble donc qu'on soit amené à invoquer une simple irritation de ces tubes et la chute de leur épithélium par le passage conlinuel du sucre, d'où il résulterait une perméabilité plus grande des tubes pour la partie albumineuse du sérum du sang. Mais de nouvelles recherches d'Armani, d'Ehrlich et surtout de Strauss {Arch. de physioL, 1885, t. VII), ont démontré que dans les tubes contournés on

DES UUINKS I)IAl;f;TIQrKS. 485

trouve une soiie (riiililhalion de inaliôre ^^lycoj'ùnc; Klirlirli l'a constate treize luis sur quatoize cas devenus mortels, et Sirauss deux lois sur six; celle imprégnation sucrée des reins n'est donc pas un phénomène commun, mais qiiniid il existe il est bien de nature diabéticpie; ceci n'empeclic pas de rejeter tout parallélisme ou toute allernance enire l'alhuminurie diabétique et le diabète lui-même.

5° Acétonuric, etc. — Un élément mortel, sur lequel je n'ai par cela même pas à m'arrèter, c'est l'acétone qui, d'après Petters et Rupstein, existerait dans le sang- et serait la cause du coma mortel. L'acétone ainsi que ses dérivés ou ses prolégomènes se trouvent souvent dans l'urine et constituent l'acétonurie et la diacéturie parfaitement étudiées par Jaksli. Vacétone est un produit d'oxydation des albuminales; V acide diacctiqnCy qui résulte dans l'organisme d'acide formique et d'acétone, donne Tune une odeur de pommes à l'urine, l'autre une coloration loncée rouge brun àTurine traitée parle perclilorure de Ter. Celte diacéturie ne paraît se rencontrer (juc clicz les diabétiques amaigris, cacliectiques, et elle annonce souvent un coma mortel.

Récemment on a remarqué aussi, comme produit d'oxydation des albuminates, une grande quantité d'ammoniaque, jusqu'à 3 à 0 grammes par jour (Ilallerverden) ; or, comme l'urine diabétique conserve malgré la présence de cette base alcaline son caractère acide, on a recliercbé la cause de cette acidité; Stadelmann a indiqué un nouvel acide, et Minkowski en a décrit un autre qu'il désigne sous le nom d'acide oxybutyrique ; or c'est cet acide qui serait le premier degré de l'acéturie. — Toutes ces données ont besoin de v('rification.

néparUlion du Niioro ilinbrf ir|uo. — <:iycoiiiic. EuISSo, Aui-

brosiani retira du sucre cristallisé du sang des diabétiques; d'autres cliimistes avaient tenté infructueusement la mémo

^SC^ i'.W.W. VII. — DES DIAUÉTIQI'KS.

r<M liorclio, lors([iie deux ans après, I*élijj:ol (Àjuutlrs de cJn- )tti(' cl (le pJif/si(/K(\ i8.i7, ]). loO) fixa (Irliiiilivcmcnt la ( (trii|>osilion et la lonmilo (in siicie (lial)(''ti(jU('. La ((iianlilé (l('-ii(TC (lu sari};- a élé dclcrminéc par Lehman cl Ulijc, etc.; (lès ((u'elle dépasse 80 ccnti^raiiiiiics pour 100, clk doii être considérée comme anormale.

La (lilTiisibililé du sucie fait (ju'on le retrouve dans tous les liquides sécrétés et excrétés, dans la salive, la sueur, les larmes, le suc gastrique, dans rexpecloration, dans le liquide des cavités séreuses, la diarrhée.

Parmi les organes qui contiennent le plus manifestement le sucre, se trouve le foie, qui contient certainement aussi de la matière glycogène (Frerichs, L]vvald). Le corps vilré de l'œil et la lentille oculaire renferment également du sucre et de la matière glycogène. Enfin les muscles sont également pourvus, comme on le sait, de matière glycogène.

C'est surtout le foie qui est le siège de la fonction glycogénique, il fabrique plus de glycogène lorsqu'on introduit avec les aliments des hydrates de carbone; ce fait est connu depuis longtemps, mais ce qu'on ignorait, c'est que quand on ajoute à la nourriture hydrocarbonée d'un animal, par exemple d'un lapin, une certaine quantité de substance azotée, et surtout contenant du carbonate d'ammoniaque, le foie forme bien plus de glycogène; il en est de même par Lusage de Tasparagine qui favorise également la glycogénie; c'est ce qui ressort des recherches de Weiske, et des récentes expériences de Rôhman {Arch. de Pflûger, mai 1886). — Cet expérimentateur ajoute que, contrairement au carbonate d'ammoniaque, le carbonate de soude n'exerce pas d'inlluence sur la glycogénie.

VIL DU DIAnr.noUE. 487

§3. — vie cla dlnliétlquo

(lomnientvil le diaLtHique? c'est la question indispensable à résoudre pour ari'iver à niodilier sa iinirition troublée. i° Le diabétique ne déiruil pas le sucre. — Il y a un premier fait qui est prouvé par l'observation et par Texpérimentation, c'est que le diabétique a perdu plus ou moins complètement la faculté de transformer le sucre provenant du dehors ou des tissus corporels, et de le brider en acide carbonique et eau. A l'aide d'un grand appareil respiratoire installé à Munich, Pellenkofer et Voit ont mesuré la quantité des gaz qui entrent et qui sortent des poumons, et ils ont l)u démonlicr que le diabétique absorbe moins d'oxygène, et rend moins d'acide carbonique et d'eau qu'un homme à l'état sain, prenant la même nourriture. Ce n'est pas à dire que l'oxydation du sucre soit complètement interrompue; Kulz a constaté qu'une partie seulement des fécules ingérées s'élimine sous la forme de sucre. Le même auteur a j)rouvé que plusieurs espèces de sucres, comme la mannitc, le sucre de fruits (lévulose) et l'inosite sont susceptibles d'être décomposés dans l'organisme du diabétique, sans que par conséquent les urines deviennent plus sucrées.

^^ Le diabétique détruit souvent au contraire les matières albu}nineuses. — Tandis que le malade ne sait plus, ne peut plus comburer le sucre, il détruit au contraire souvent d'une manière complète les matières alljumineuses, ainsi que le prouve l'émission parfois très considérable d'urée par les urines. On avait supposé, le malade toujours altéré introduisant plus d'eau, que cet excès d'urée provenait d'une sorte de lavage des tubes urinifèn^s des reins par suite du passage incessant de l'eau; mais c'est là uik^ supposition, car il est des diabétiques qui tout en buvant beaucoup ne sont pas azotu-

488 CllAP. VII. — DES lUAr.f/riQllKS.

ri(Hi('s, cV'sl-à-diic ikî rciidciil pas |»lus (rim'c (jii'à ïv\i\l noniial.

(jaclli^cns en coiiipaianl les nintalions organifjiios d'un dial)('li(|iH' cl celles d'un léinoiii (jiii se iioiiriil de la mniie l'aroii a montré (ju'il ne s'agit pas (riiii excès lelalil d iir/'e, mais d'une auj^iiien talion absolue, c'esl-à-dirc d'une lormalion exagérée de déelicls jiiovcnant d( s ni.alièrcs albiiniinoïdes; ceci est surtout vrai poui' les cas graves. On \oit alors malgré la suj)pression absolue des fécules, et jiai une nourriture exclusivement azotée, persister le sucre. D'où vient ce sucie? évidemment des matières azotées ellesmêmes qui se dédoublent en urée et en sucre. — C'est pourquoi Seegen, qui a lanl observé de diabétiques à Carisbad, considère comme graves les diabètes qui résistent au régime carné exclusif, comme bénins les diabètes qui disparaissent sous cette influence. — Il est vrai qu'un diabète léger peut sans molir appréciable prendre des allures graves; il peut avoir passé inaperçu et revêtir d'emblée le caractère pernicieux. Dans ces cas, tout porte à croire que le pouvoir glycogène du foie est compromis et que les muscles eux-mêmes sont également incapables d'en former; on est dès lors en droit de conclure que ce sont les aliments albuminoïdes euxmêmes qui forment ce sucre en se dédoublant en urée et en sucre; c'est dans ces circonstances qu'apparaissent les phospliates calcaires en excès et des sulfates qui proviennent de la décomposition des albuminates.

3° Le diabétique peut avoir les apparences de la santé. — Sigties révélateurs du diabète. — Il est des cas, d'ailleurs très rares, où le diabète se montre brusquement sous l'influence d'une impression nerveuse, d'une cause traumatique (blessures, chocs, etc.); la plupart du temps on ne sait pas si le patient a été diabétique avant l'accident, avant l'émotion; toujours est-il que les phénomènes du diabète se montrent

VI K DU l)lAi;i:TinL'E. i«'.i

d'une iiiMiiiùic siirai^iië. — Mais oïdinairfnK'iil il n'en est l'as ainsi, la maladie passe absolunienl ini'connue, le malade «lyant loulcs les appai^ences de la sanlr, souvent niènv un degi'(' prononcé d'eiidjonpoint, avec un ajux'lit dniil il se vante; c'est à peine s'il accuse (piehiues douleuis loinbaii'cs, de la fatigue, de la faiblesse générale et de riiiii»nissance relative.

4° Lo diabète se révèle tantôt par les signes classiques^ cVaulres fois par des indices étranges et se continue par les maladies les phis giaves,

a. suigncM coiiiiiiuiiH. — Les diabétiques éprouvent ordinairement une soif intense, une polyurie très marquée et une polypbagie proportionnelle; la soif inextinguible est précédée généralement {)ar la polyurie, et celle-ci procède du sucre qui, pour se dissoudre, exige une sécrétion considérable de liquide urinaire. Il ne faut cependant pas oublier qu'il y a des diabètes graves sans diurèse bien prononcée, el avec une soif modérée. Vappétit excessif \)vo\\Gnl sans doute de la déperdition incessante du sucre et de la destruction continue des matières albuminoïdes. Les masses alimentaires, quoique bien digérées, ne réparent pas, mais elles servent souvent à engraisser le malade par suile du dédoublement des matières albumineuses en urée vl en graisse, par suite aussi de la transformation des fécules en graisse.

b. iiKiicoH. — Parmi les indices, il faut signaler souvent les pliénomèncs les plus étranges en apparence : la séclieresse du gosiei* et de la langue, une sorte d'angine sèclie, facile à comprendre, l'altération des gencives (pii deviennent molles et saignantes, la carie dentaire, tout cela sous l'influence du sucre qui passe par la salive, s'y transforme en acide lactique, lequel compromet les divers organes de la bouclie.

4'.i(i (.MAP. \ii. — i)i:s i)iAi;i':iiQi;i:s.

Dans (raiilrcs cas la scrnc se passo V(.m"s la peau, (jiii paiTdis cesse (le li'auspircr; des iriilalioiis dos téj'iiiiieius, smUuil dans les it'^ioiis ([ui sonl en coiilacl avec ces mines sucrées cl inilaiiles, des Fiironcles, des aFilliiax, ouvrent souvcnl la scène morbide.

l\irr()is encore les malades se plaignent de man\ de tète, di' migraines, d'aHaiblissement physique et même intellec- Inel, ce (pii est plus rare, de vertiges, cl surtout de douleurs névralgiques dans les membi'es inférieurs, les sciatiques doubles étudiées pouj* la première fois par Worms; les altérations de la vue, les cataractes sont l'réquentes, mais non encore interprétées.

C. MalaUicw des pouiiion.*». — l*hliMic bncilluire. — Lc diabétique devient souvent tuberculeux, et la phtisie bacillaire peut apparaître avant que le diabète soit démasqué; mais, le plus ordinairement, c'est par la phtisie qu'il termine sa pénible existence. Sur cent diabétiques, quarante-trois meurent par l'invasion des bacilles; cela est si vrai qu'on retrouve le microbe dans les poumons après la mort, et dans les crachats pendant la vie du malade (Sée). L'alternance entre les deux maladies dans la même famille constitue une démonstration absolue de leur alfinité. Maintenant si on cherche à savoir pourquoi et comment le diabétique est ainsi exposé à subir l'action virulente du bacille, on est en droit d'émettre l'hypothèse suivante : le sang glycémique constitue un liquide de culture favorable au développement du bacille (Yoy. chap. iv).

d. Malfttlios «la cœur et des artères. — Angine de poitrine»

J'ai constaté bien souvent chez les diabétiques des lésions du cœur et des artères sous des formes diverses. Tantôt, et le plus souvent, il s'agit de cœurs gras ou de dégénérescences fibreuses du cœur avec des phénomènes d'oppression, de faiblesse générale, des intermittences et des irrégularités du

COMMENT ON DKVIKM DIAlîtTlQUE. 401

cœur et ilii pouls. Nous verrons au cliapilre ix commenl on reconnaît ces graves altérations.

.rai (rouvé plus souvent encore des l)ypci'lio|)liies ou des dilatations du coîur sous l'influence des atliéromes et de la sclérose des artères dont la circulation défectueuse, incomplète par suite de la rigidité des parois artérielles, provoque des efforts considérables du muscle cardiaque. Enfin les malades m'ont souvent accusé des sensations précordiales, extrêmement pénibles, angoissantes, c'est-à-dire tous les signes de l'angine de poitrine; celle coïncidence est redoutable. J'ai démontré, en eiïet, que le plus souvent cette angine cardiaque dépend d'un rétrécissement des artères nourricici'cs du cœur, ou artères coronaires (Voy. cbap ix), et que le cœur s'arrête par défaut de sang*.

§ 4. — Couiment on dcvicut diabétiquo

iiérétiitô. — Les faits les plus positifs permettent d'aflirmer tout d'al)ord que souvent on devient diabétique par voie d'hérédité; Frericbs Ta trouvé 39 fois béréditaire sur 400 diabétiques, Seegen \A fois sur 100 et Scbmitz 23 fois sur lO'i cas. L'bérédilé est limlôt directe et se fail du père ou de la mère aux enfanis; lanlôt elle est indirecte et provient des ascendants, tan lot des parents collatéraux (oncles ou lantcs), et dans ces diverses conditions on trouve souvent dans la même famille plusieurs frères et sœurs diabétiques.

O n'<'st pas le seul genre d'hérédité, le diabèle a une alTinilé considérable avec la phtisie bacillaire; nous savons que 43 fois sur 100 (Voy. cbap. iv) il se termine par la lésion microbique des poumons; le bacille trouve dans le sang glvcémique des conditions favorables à son développement; le sang sucré constitue un liquide de culture propre à la multiplication du bacille. Or, il m'est démontré par de

.l'.lî CIIAl». \!l. - I)i:s DIAin'.TIQUKS.

iioiiiluiMises ohsci'valions (jik; les deux iiialadios .ilh'irienl on passant (ruiK^. n^»''ii('rali()M à l'aiilrc; un diahrlifjiKî cjiii iiiiil |)ar la plilis'n^ dimiic iiaiss.iiicc soit à un di;d«'li(|iio soit à un j>lilisi(|iic |>;n' transmission du bacille, .rai \u {\i'> famillcs, sans doute (rorii^inc diaJM'lirjuo, s'(;|('in<lr(! par (Clic double parenté morbide; dans Tune hi pèie ])lilisi(pi(i donna naissance à un (ils plilisicpie et à un fils qui devint (liabcli(iuc; celui-ci va\\ deux cnlants dont l'un c>l devenu pblisiquo et l'autre diabéti(pic. — Dans une autre famille, c'est le diabète qui a ouvert la série morbide et a entraîné finalement la mort de cinq membres, dont deux par la l)htisie et trois par le diabète tuberculeux. Ces tares familiales, qui se trouvent signalées par Cbarcot dans deux cas des plus remarquables, doivent être pris en sérieuse considération quand on cherche l'origine du diabète.

Les autres conditions du diabète semblent se résumer ainsi : — i° le diabète atteint l'adulte plus que l'enfant et le vieillard, l'homme plus que la femme; — 2° les obèses plus qive les maigres; — 3" les riches plus que les pauvres; — 4" Les habitants sédentaires des villes et certaines populations qui ont une nourriture féculente. Ces données paraissent parfaitement d'accord avec la théorie qui considère le diabète comme un défaut d'oxydation du sucre, principalement par le non-fonctionnement des muscles, ou par abus d'aliments hydrocarbonés. Que répondent les faits?

Age et sexe. — En général, il est vrai, le diabète est l'apanage des hommes de quarante à cinquante ans; mais il est loin d'être rare chez l'enfant. Sur lUO cas,Griesinger compte G diabètes chez les enfants âgés de moins de dix ans. Ces statistiques n'ont pas de valeur absolue; ce sont des observations recueillies au hasard, qui n'établissent pas de proportionnalité exacte, mais n'en démontrent pas moins que le diabète présente le chiffre de 1,7 sur 100 chez les petits

COMMKNT ON DKVIKNT DIA15ÉTIQUK. 4'J3

j^aivons, (le 5, G chez les jxîtites filles. A pailir (!<; dix à viriiil ans, la ri'iMjiiencci au^iiieiUe singiilièreinenl ; dans les deux statistiques de Griesin<^cr et de Frericlis, on note G5 cas sui- 300 malades, soit jirès de 1 sur 10. Oi-, il est à leniarqucifiue chez les enfants et les adolescents, le diahète nr; reconnaît généralement aucune des causes abordables qu'on invoque pour l'adulte, et présente par cela même une grande gravité. Ces enfants maigrissent rapidement et ne ress(3inblent en rien ^ aux diabétiques gras adultes; sous ce rappoit ils se rapprochent des vieillards.

Dans l'enfance, ce sont d'ailleurs les petites filles qui sont le plus souvent atteintes, tandis que dans l'agio miir, les bommes diabétiques se trouvent en plus grand nombre que les femmes; et c'est à partir de trente ans que la proportion s'intervertit; Durand-Fardel et Frerichs constatent le cliilTrc de 3 : 1 . La théorie indiquait précisément l'inverse sur tous ces points. L'enfant ne laisse pas chômer son système musculaire et cependant il devient souvent diabétique; il prend surtout cette forme grave qu'on appelle le diabète maigre, par oj)position au diabète gras de l'adulte. La femme qui mène une vie sédentaire est cependant moins sujette au dial)èle que l'homme qui est actif. Il y a là, comme on le voit, de grandes obscurités, et certainement des causes variées du diabète.

ObcNité. — Conditions socinlcN. — i^ pOUr 100 dcS maladcS

de Frerichs et 33 pour 100 des malades de Pfeiffer présentaient la corpulence; il y a là un beau thème i)our établir entre l'obésité et le diabète une parenté morbide; le lien de famille serait la faiblesse ou la lenteur des mutations nutritives. En considérant la coïncidence comme plus fréquente ou réelle, on en a pris prétexte pour admettre par opposition au diabète maigre un diabète gras, mais qui mallKHireusement finit souvent par où l'autre counniMice,

494 « IIAP. VII. - DES DIAURTluCtS.

r't'sl-à-(lirt> par mi am.ii;;rissem<'iil ruiiiiidable, pailiculiciciiicnl clic/, les rcimnes (Lcrorclié).

«àoiiitr. — L-iic aulrc alliance palliolo'^'iqiic a clé soiivciil iiivoiiiico; c'est riinioii du diahèlo avec la (^^oiillo et, la ^ravcllcje l'cciiso la ^ravcllc (jui ii'csl pas toujours {goutteuse, ol je relève les chiirrcs do Diiraiid-Fardel (jui, sur 270 diabétiques eu trailcuient à Vichy, u'a liouvé que IG l'ois la goutte et 5 lois la «goutte et la yravellc; il faut convenir que les deux all'ections morbides ne se rencontrent pas souvent ^reliées sur le même individu.

Les concluions sociales, très complexes dans leur action, et comprenant tantôt la vie sédentaire, tantôt les influences nerveuses, souvent l'obésité, ou Talimentation excessive prennent une grande place dans le développement du diabète qui est bien plus fréquent dans la classe aisée que chez les pauvres. — Frericlis ne compte que GO ouvriers sur 400 malades. De plus il constate une plus grande fréquence dans certaines races, particulièrement cliez les Sémites, ce qui tient évidemment à leur prédominance dans la clientèle du regretté professeur de clinique de Berlin.

Populations diverses. — Il cst Certain quc la maladie est plus commune dans certaines contrées, sans que les circonstances climatiques y soient pour rien ; pourquoi le voit-on si souvent en Italie, en Tliuringe, dans le Wurtemberg, en Normandie et dans certaines parties de l'Angleterre? Il est à supposer que le régime féculent et que les boissons comme la bière et le cidre jouent un rôle important dans la production de la maladie. Cantani l'affirme pour les Italiens du Sud qui font tous abus des féculents et du sucre, mais Senator objecte avec raison la rarelé extrême du diabète dans les nombreuses populations qui sont vouées presque exclusivement à ce régime bydrocarburé.

Ainsi on peut devenir diabétique dans les conditions les

QUELS SONT LKS ORGANES KOHMATEURS DU DIAiJfilE. 495

jdiis varices (jnijoiiL cil élant lavorablcs romme l'aj^i.' adulte, le sexe masculin, Tohi-silé, Taisanc*.' ou la ricliessc, les abus <lr certains régimes, ccliappcnt néanmoins à une formule j^énéralf de la causalité; aussi je diiai avec Claude Bernard <iui se scil à dessein de ce mot vague : « Le diabète est un vice de nutrition. »

§ 5. — Quel») sont Icjt org^aiics foriuatcurs du dialiète?

Après avoir reclicrché inutilement quelles sont les individualités prédisposées au diabète, il s'agit de savoir quels sont les organes qui contribuent à son développement; ce sera Toccasion d'analyser et i)eut-etre de critiquer les diverses lliéories qu'on a émises sur le mode de production du diabète, qu'il ne faut pas confondre avec la glycosurie. — Estce l'estomac, ou le foie, ou le pancréas, ou le système musculaire, ou le système nerveux cpii est en jeu?

EHtoiiiac. — Lorsque l'alimentation féculente et sucrée est en excès le diabète se produit, mais à la condition, dit Boucbardat, (ju'il y ait un (rouble de la digestion par suite de Lad ion trop énergique des ferments diastasiques sur les sucs digestifs. — Il y aurait donc une dyspepsie préalable, et en effet Senator, Pick et llaidenbain admettent une origine gastrique ou dyspeptique. Mais il est à remarcpier que la plu[)art des diabétiques n'éprouvent ni avant ni pendant le diabète bî moindre trouble digeslif; ils prennent iiupunémentunc masse considéi'able d'aliments sans que la sécrétion gastrique soit modiiiée comme (pianlilé ou comme qualité ; il est môme assez rare de trouver l'estomac dilaté malgré des ropas excessifs. Durand-Fai'del, sur deux ceni (pi.ilre-vingtdeux diabétiques, n'a constaté que soixante-dix fois des troubles gastriques, Andral quatre fois sur quatre-vingts, et Gaiitani six fois sur cent soixanle-liuit cas ; de pareils cbillVes

49A cil AI'. Vil. — DKS DlAI'.f/riQrKS.

cl (!•' pareilles aiiloiilés suriiseiiL pinir nicltrc lin à la l(';;(;ii(le (les diabètes digestifs.

■•"Ole. — Le foie oM nalurellciiiciil iiicriiiiiiK; comiiie cause de diahcle. l)'a[)rès ropiiiiou de Glaiidi! IJernard sur la I lansrormalion des hydrocarbures dans le foie, on a pensé que Taltéralion ^rave du l'oie, ou ({ue robliléralion de la veine poi'le doit amener le |)assa}ji:e du sucre dans les mines; mais les faits ne répondent pas à ces prévisions. Ou peut adminisirer de iirandes quantités de sucre de raisin à des malades dont la fonction hépatique est profondément troublée par suite de déi^énération des cellules hépatiques, comme cela a lieu dans l'empoisonnement i)ar le phosphore, sans que les urines contiennent une trace de sucre (Mering). Il en est de même dans la cirrhose. Yalmont a sous notre direction prescrit à sept malades atteints de cirrhose atrophique jusqu'à 200 grammes de sucre sans trouver dans les urines le moindre vestige de sucre, Yulpian a fait la môme observation chez les individus atteints de cirrhose hypertrophique de l'organe hépatique. Ewald a institué des expériences dans le même but et sans résultat, et il s'étonne des glycosuries observées par Lépine en pareille circonstance. — On ne peut donc pas dire qu'il y ait un diabète hépatogène; au contraire, dans la plupart des cas de diabète le foie reste intact ; s'il est altéré c'est par complication, par hasard, et cette lésion est sans influence sur la production du diabète. — Le fait est bien remarquable. Lorsque, en effet, la circulation du foie est activée, comme on l'observe à la suite de la piqûre du quatrième ventricule et par l'irritation qui se transmet par les nerfs sympathiques à cet organe, il en résulte un contact multiplié entre le sang et la matière glycogène insoluble que sécrète le foie ; on suppose alors un ferment qui change cette matière en sucre, et de là une glycémie. Cette hyperhémie n'est pas admise comme cause productrice du diabète par

QUELS SONT LES OHC.ANES FOUMATEURS DU r)IAl;f:TE. i97

Viilpiaii ([iii inv()([iie luio siu'activito sécrétoh'c de la matière glycogcne et la sLirpi'odiictioii du rennent. Toujours est-il que loin d'avoir pei'du ses fonctions, chez le diabétique le Ibie pèche au contraiie par un fonctionnement trop aclif, par une vitalité exubérante, de sorte ([u'il n'est pas étonnant « qu'il n'y ait pas d'anatomie patIiologi(pie du foie chez le diabétique ». Bernard dit que toutes les lésions hépati({ues sont consécutives, et il ajoute « que le jour où la cirrhose se produit, le diabète ne peut plus, ne doit plus exister » ; ce sont là aussi les conclusions des auteurs précités. Les observations contradictoires de Senator et de Seegen qui l'ont vu tuméfié quinze fois sur trente n'autorisent nullement à admettre l'existence d'un diabète hépatique ; il ne faut pas défigurer la découverte de Claude Bernard, et en faire le synonyme de la théorie dite hépatique.

i>ancréaM. — Daus cGs dcmiers temps, le pancréas a été souvent mis en cause, et ses altérations ont été considérées comme ayant un rapport direct avec le diabète, sans qu'on sût d'ailleurs par quel mécanisme. On a observé trois genres de lésions ; tantôt la fonte ou la disparition de la substance sécrétoire, ou bien un état inflammatoire avec dégénérescence graisseuse des cellules glandulaires et prolifération du tissu interglandulaire, tantôt entin des tumeurs, des calculs eldes kystes, comprenant une partie oula totalité de l'organe (Popper, Klebs, llarnack, Cantani, Lecorché, Lancereaux, Lapierre, etc.). — Sur trente diabétiques Seegen a constaté à l'autopsie treize fois un état pathologique du pancréas, Frerichs l'a trouvé vingt-huit fois sain, douze fois atrophié, Lapierre en a léuni seize observations, et Lancereaux en a recueilli dix-sept cas, qu'il considère comme le type des diabètes maigres.

Mais fexistence du diabète pancréatique a été vivement contestée par Cyr ([ui rattache la lésion pancréatique à la

stE. V. — 32

•iOS CIIM'. VII. - DKS DIAllf/riQrKS.

(It'iiiiliilioii <;(;ii('ralc, cl. par Isi-ad (|iii ralliihiic à rina<:livil.' (If la ulandc ou pliilùL i\ l'ahsciicf; de IciiiuMil sacciiaiiliaiil tiic/ les (liab('li(|ii(3s. Le rapport de cause à clïcl est loin d'èlrencltemenl ('dabli ; icccmmciil Fiiicklor(V()y. Congrès de WicsbadeHy avril 1(^8()) lonla la lii^aline du canal excréteur (11! pancréas sans produire du sucre; puis il nourrit ces animaux avec des fécules sans rien obtenir. Faute de raisons suflisantes, el par respect pour certains faits, il a invo([ué une altération du plexus cœliaque, ce qui n'avance guère la question.

syi^ièiiic inuNcuinii-o. — La fonctiou glycéiTiique des muscles vient après celle du foie ; il n'est donc pas surprenant qu'on ait admis un diabète par fonctionnement excessif du système musculaire, par conséquent par bypergenèse de la matière glycogène.

§ G. — luflucncc du système nerveux

(Système nerveux. — L'influcnce la plus sûrc dcs organcs ou des systèmes organiques sur la production de la glycosurie et môme du diabète est celle du système nerveux. Elle commença à être connue le jour où Claude Bernard en piquant le plancber du quatrième ventricule, une partie restreinte du bulbe, provoqua l'élimination du sucre par les urines. — Que du bulbe l'irritation se porte par les nerfs sympathiques sur le foie pour y déterminer une circulation plus active ou, comme le dit Yulpian, pour provoquer une hypersécrétion, peu importe ; que d'autres lésions du voisinage dans l'encéphale, près de la moelle, puissent produire le même effet ; que les lésions directes ou réflexes des grands sympathiques puissent amener au même but ; qu'une simple section de certains filets des sympathiques ou l'arrachement des ganglions de ce nom suffise, comme le disent Cyon et Aladorf^

SYSTÈME NERVEUX ET FOIl.MATION DU DIAHÈTE. 499

pour déterminer l'apparition de la glycosurie sans la participation du centre cérébio-médullain^ que dans toutes ces opérations il y ait uniquement une excitation des libres nerveuses, comme le pense Claude Bernard, ou bien qu'il s'a«:isse d'une paralysie des nerfs, comme l'admettent Pavy, Cyon et F. Frank, toutes ces questions palissent devant la découveite de Claude Bernard, devant la démonstration de la glycosurie nerveuse.

C*est lui-même encore qui interprète d'une manière plus précise ce fait étrange. — S'étant aperçu de l'impuissance de la lésion du bulbe à produire le diabète quand on coupe à la bauteur de la poitrine la moelle épinière ou les nerfs qui sous le nom de splancliniques sortent de là pour aller animer les organes abdominaux, et y régler le mouvement du sang dans les artères du foie et des intestins, Claude Bernard émit l'idée que la production du diabète nécessite l'intervention de ces nerfs vasculaires du foie; or, (le ces filets vasculaires nerveux contenus dans les nerfs splancliniques, les uns opèrent la contraction des vaisseaux, les autres la dilatation active. Pavy, Cyon, Eckliard, Franck avaient pensé que cette dilatation des vaisseaux après la section de leurs nerfs était due à la paralysie des nei'fs constricteurs. Claude Bernard prouva au contraire que la dilatation était due à l'intervention active des nerfs vaso-dilatateurs; or comme les nerfs splancliniques, ainsi (pie l'a noté Vul[)ian, sont surtout des nerfs dilatateurs intra-abdominaux, si on vient à les couper, la piqûre de la moelle allongée ne trouve plus ses conducteurs jusqu'au foie. — Lafont, dans ses excellentes recberclies, a confirmé l'interprétation vraie de la piqûre bulbaire par l'excitation des nerfs vaso-dilatateurs, excitation ([ui se traliit d'ailleurs par un abaissement immédiat de la pression dans les artères du foie et de l'intestin.

Maintenant voici une autre donnée qui intéresse encore

500 CIIAl'. VII. — I)i:s DIAnf.TIQUES.

plus le lurih'cin; il s';iL:il de rcxcilalioii (:(iilii[)ctc di'< ih'il'.s va"iics (jiii s(' (li^lrihiiciil on partie an ])Ouiii(ni e| au ((riii', et eonliennciil pour Turj^aiie respiraLuii'(^ i\c^ lilt'l< de sciisibilil»', ; si l'on dirij^e rcxciUUioii du dehors au dedans, de la péripliéric vers le centre cérébral, on provofjue une «glycémie aspliyxicpic en arrétani |>lus ou moins complètenn'nt la respiration. C'est ce (pii avait l'ait admettre depuis bien longtemps par Ueynoso, que h diabèle peut être dû à ce que kl respiration étant insuffisante, l'oxygène ne peut i)lus brûler le sucre, leciuel s'accumule dans le sang et sort par les urines; c'est le diabète par non-combustion du sucre, le diabète par hématose incomplète; c'est bien plutôt, comme l'a démontré Dastre, la glycémie par une augmentation de sucre produite dans le sang asphyxique. Si cette asphyxie est due non à un excès à' acide carbonique ^commaXo, disait Brown-Séquard, mais à un excès d'oxygène^ comme le prouve Paul Bert, on peut affirmer que dans l'asphyxie rapide, la quantité de sucre du sang, que la glycémie varie précisément en sens contraire de la quantité d'oxy-

gène.

Cette même excitation des bouts centraux des nerfs vagues peut, d'ailleurs, agir autrement; elle peut gagner le centre des nerfs vasculaires et augmenter le sang dans les organes de l'abdomen, par conséquent du foie, et produire ainsi une glycémie par action réflexe.

Une dernière circonstance des plus curieuses est relative à une excitation continue des nerfs appelés dépresseurs de la circulation et découverts par Cyon et Ludwig; leur excitation centripète provoque la glycosurie en accumulant le sang dans le foie. Or, cette excitation part souvent de la membrane interne du cœur ou de son muscle; les irritations insidieuses, inconscientes de l'endocarde ou du myocarde, peuvent déterminer, en se propageant au bulbe, une activité

SYSTK.MK NKUVKUX et FOHMATION du DIABf:TE. 501

dos nerfs vaso-dilal.ih'iirs, produire une con^eslion du foie cl la glycémie.

Ainsi : i" excitation du hulhc par piqûre, c'est-à-dire excitation directe des nerl's vaso-dilatateurs du foie, voilà le fait dominant la glycémie hépatique; 2" excitation centri[)ète des nerfs vagues, d'où glycémie asphyxique, ou glycémie rélïexe par vaso-dilatation du foie; 3° excitation centripète des nerfs dépresseurs de la circulation, et suivie également d'une dilatation vasculairc, quel que soit le point de départ de l'excitation, dans le cœur, par exemi)le; 4" on peut y ajouter aussi l'effet des excitations réflexes des nerfs périphériques sur le bulbe, et on aura toutes les formes de la glycosurie nerveuse ; 5° c'est à ces actions sur le sang et sur les nerfs qu'il faut rapporter aussi les glycosuries résultant des empoisonnements par le curare, le chloroforme; 6° enfin, je ne sais quel rôle est réservé à l'action mystérieuse des Cidlules de nos organes; cette action inconnue n'en est pas moins indubitable, car il est des diabètes qui échappent à toute influence nerveuse. D'ailleurs, la plupart de ces effets nerveux ne sont pas durables; la répétition de ces opérations est nécessaire, Claude Bernard le dit formellement, pour maintenir ces glycosuries, c'est-à-dire pour former la glycémie permanente, le diabète.

Si maintenant on cherche l'application de la glycosurie expérimentale à la médecine clinique, on arrivera à certaines données qui présentent un intérêt réel. En consultant les véritables cliniciens, nous ai)prendrons ceci : les émotions violentes, les chagrins, le surmenage intellectuel, ont une inlluence incontestable sur la production delà glycémie diabétique. Mais, hélas! qu'y faire? Nous no sommes pas à même d'agir sur les causes passées, sur les impressions psychiques à venir, ni de prévenir le retour des peines morales, ni même de forcer au repos de l'esprit.

:am ciimv vu. — nr.r.iMK kt musci'lation dks niAiifTiorKs.

Dans un crrlain nombre do dialx'îlt^s, ou a uolc la coïncidence (le la glycémie avec les lualadicîs cérébrales \)H)\>\(imcnl iVdcs, a\cc\i\ partdfj.^ie générale el d'aulres aiïedions moniales; Clarke, Sec^en, Scliuiilz, NVostplial, Fiericbs, Eulonberg, etc., ont insisté sur ces laits. Au cours de ïépilepsiCy il se manifeste aussi des urines sucrées, mais passagèrement après les accès; il est rare qu'il on résulte un véritable diabète, malgré la localisation liabituolle de l'épib.'psio dans la mooUe allongée, et par conséquent au foyer des nerfs vaso-motcursdesorganes abdominaux, du foie on particulier.

Dans trente cas sur soixante-quinze diabétiques qui avaient présenté pondant la vie dos troubles nerveux, Frericbs a trouvé à l'autopsie des lésions diverses du cerveau ou de la moelle allongée, telles que : apoplexies, méningites, tumeurs, kystes, dont un grand nombre siégeaient au voisinage du bulbe ou bien des altérations des petites artères du plancher du quatrième ventricule.

Le diabète est aussi apparu dans des cas où il paraissait y avoir une excitation réflexe dos centres nerveux par suite d'une lésion des nerfs périphériques, surtout de la troisième paire des nerfs de l'œil ou du sciatique, ainsi qu'après les névralgies de la tête ou des membres inférieurs.

On a remarqué, enfin, que le diabète pouvait se produire à la suite de blessures, de chocs, de conlusions de la tète ou bien encore du foie, de l'estomac. Ces commotions cérébrales directes du centre nerveux, ces traumatismes de la région abdominale ont été incriminés souvent, mais rien ne prouve que certains malades n'aient pas été atteints préalablement; on comprend, en effet, dans ces cas, la production de la glycosurie temporaire; on ne saisit plus la genèse du diabète. Claude Bernard a fait nettement ressortir ces influences passagères du système nerveux, insuffisantes pour faire le diabète.

INniCATlONS 1)1' i;f:r.|MK. 503

CIIAP'ITIIE VU JUS

HYGIÈNE AF.IMEMAII;E ET MLSCULAHIE DES DlAlJÉTIQUES

§ 1. — Iiiflioatioim <1ii régime

Le point de départ des diabètes gras ou maigre, Ijénin ou grave, quelles que soient ses formes et ses variations au début, se trouve toujours dans la glycémie, c'est-à-dire dans l'exagération de la quantité de sucre contenu dans le sang; velle-ci se traduit en général par 0,22 à 0,44 p. 100, tandis que le sucre urinai re présente des oscillations bien plus considérables et varie de 2 jusqu'à 20 pour 100 sans qu'il y ait d'ailleurs au point de vue de leur richesse en sucre le moindre rapport de proportionnalité entre le sang et les urines. Les sources du sucre bématique sont indiquées ; nous savons que le sucre est préparé par les actes digestil's, qu'il passe directement par la veine porte dans le sang, qu'il prend dans le foie la forme de matière glycogène, nouveau prélude du sucre, que cette môme substance glycogène se trouve dans les muscles, que le sucre circule avec les globules du sang pour se déposer ensuite dans les tissus, les épithéliums, les cartilages. — Tous ces phénomènes ont lieu dans le diabèle comme dans l'élat normal; les substances glycogènes sont faciles à démontrer dans le sang, dans le foie, dans les muscles du diabéticiue; mais c'est surtout le foie qui est le grand réceptacle des hydrates de carbone (fécules et sucre) qui laisse un j)assage facile au sang, lequel s'en imprègne rapidement; cette circulation du sang

501 c.nw. VII lus. — nKc.niK kt musculation dks lUAr.r/riQUKS. t;e lioiive l'iicililée cci'laiiiciiiciit sous rinlliit'iicr du système nerveux central, j)ai' les iicifs dilataleuis des vaisseaux, comme elle est l'avoiisée aussi dans les muscles, par l'excitation nerveuse, dans leur j)ériode d'activilé. Mais à une période avancée du diabète il n'en est plus de même. Frericlis ayant témérairement, cpioique sans accident fàelieux, piqué le foie, .i retiré un IVa^nient minuscule du tissu et constaté que dans lesdiai)èles très avancés, la fonction f^lyco<iénique de l'organe s'éteint graduellement, que par consé(iuent dans ces conditions le sucre provenant de l'intestin franchit pour ainsi dire le foie sans obstacle pour inonder directement le sang, sans avoir passé par l'état de matière glycogène; Kubn a pu, chez un diabétique, confirmer ce fait après un repas féculent ou sucré et constater le sucre dans les urines déjà au bout d'une demi-heure à une heure. Tout ceci prouve que le diabète constitue, jusqu'à une période avancée, une hyperglycémie, c'est-à-dire une fonction glycogène naturelle exagérée.

Mais ce n'est pas la seule caractéristique du diabète. Le diabétique vit autrement qu'à l'état sain; il n'oxydera plus le sucre, ou il s'arrêtera dans la combustion du sucre à des degrés intermédiaires, sans pouvoir le transformer en acide carbonique. Je ne sais s'il y a là une nutrition retardante; s'il en est ainsi l'apport de l'oxygène devrait tout modifier, tout amender, ce qui n'est pas; ce que je sais, c'est qu'il existe une nutrition profondément modifiée; les cellules organiques ne détruisent plus le sucre, et par contre, elles décomposent trop souvent les matières albuminoïdes du dehors et du dedans, c'est-à-dire de l'alimentation et de la trame organique; ce qui le prouve, c'est qu'elles se décomposent à leur tour et cela d'une manière complète, c'est que dans la plupart des cas il se forme un excès d'urée qu'on retrouve dans les urines; c'est une azoturie avec glycosurie.

INDICATION DU RÉOIMF. 505

CoiiiinciiL rcmcdiiM'à ccl état? ExisLc-l-il un moyen d'aLlcin- (Ire la cellule vivante dans ses fonctions nutritives, tiopliiques comme on dit? C'est une visée tliéorique, tandis que la première indication se trouve remplie par le léj^iine, qu'on peut modifier, et par la (onction musculaire qu'on peut diriger; ce sera le rôle de l'iiygiène alimentaire et musculaire. Il n'y a pas d'autres moyens à mettre en usage, qui aient fait leurs preuves.

Voici en effet que pour réaliser ce problème fondamental, certains médecins physiologistes comme Pavy, Scliill', attribuant la glycogénic à l'action d'un ferment anormal, destiné à transformer la matière glycogène en sucre, ont préconisé les antilermenls, l'acide pliénique, l'acide salicylique, Tiodoforme; ces médications ont subi l'épreuve clinique; or, je les déclare, surtout l'acide salicyli(iue et le salicylate de soude pour lesquels je devrais avoir quebiue tendresse, comme des remèdes non seulement inutiles, mais dangereux en raison de l'état de faiblesse qu'ils provoquent ou qu'ils augmentent. Les préparations salicyliques agiraient comme antisepti({ues sur un ferment liy})otliétique, mais certainement comme antinutiitifs sur un organisme déjà profondément débilité, et dans un état d'iiypotropbisme.

Jusqu'ici donc un seul mode de traitement subsiste, qui consiste à régler la glycogénie du foie ou des muscles en réduisant les apports bydrocaii)urés ou en lacililanl p;ula musculation la destruction du sucre. Mais en lemontant plus liaut dans l'histoire du mécanisme de la glycogénie hépatique, nous avons appris par Claude llernard que cette formation de glycogène est elle-même sous rinlluence de la circulation hépaticjue, laquelle dépend à son tour de l'état d'excitation du centre des nerfs dilatateurs, c'est-à-dire de l'excitation de la moelle allongée. On est parti de cette merveilleuse découverte pour inventer ou consacrer des médi-

501) cuAiv VII l'.is. - ntr.i.MK i/r MrsciLAiioN in;s i)i.\i{r;iiyri;s. caniciils caliiiaiits dcsliiiùs à ii'IVt'iicr le syslèiiio nerveux (»ii h iiiodéi'ei" la cireiiliilioii ; on a |ir('conisc ropiimi, (|iii est encore 1res en voj^nc en Allenfia^'iio, la VMl(''riane dite antincrvonso, le hroniure de polassinni (|iii a rep.ii'ii avec éclat dans ces derniers temps (Kélizel;, le chloral (jiii a réussi à Eckliard à supprimer le (li;i])èle (expérimental, le liascliich et la belladone, cl eiiliii nième les anlicjues vésicatoires, les sélons, les cautères à la ini(iue,pour décon^^estionner le cerveau, ce qui est de pure lanlaisie; nous sommes d'accord avec Frericlîs après de consciencieux essais pour abandonner ou même pour condamner ces médications bardics, qui sont les unes débilitantes, les autres, comme les révulsifs de la peau, simplement légendaires. De tous les médicaments vantés jusqu'à ce jour nous ne retenons (juc les alcalins qui rentrent dans la catégorie des moyens d'activer les combustions du sucre (et trouveront leur place à l'article Boissons), puis peut-être l'arsenic ({ui est un poison stéatogènc, c'està-dire un moyen d'enrayer la fonction liépatique en faisant dégénérer le foie en graisse.

§ 2. — Suppression ou réduction des aliments glycogèues

Maintenant que la question pharmaceutique est simplifiée ou môme jugée, nous aurons à nous préoccuper des trois questions suivantes : — 1° réduire au minimum ou même au néant les substances alimentaires saccharifères (fécules et sucres) ; — 2° porter au maximum physiologique le régime carné; — S° chercher les moyens de remplacer les aliments hydrocarbures; — 4" activer la fonction musculaire pour augmenter la destruction du sucre. Ce sera l'objet du paragraphe 6.

Il est une donnée acquise empiriquement à la science par Rollo, consacrée par Bouchardat, qui professait la théorie

Rf:[)UCIION DES ALIMENTS GLYCOGÈNES. ô07

digcstivc, reconnue fanss(3 \k\v Claude ncrnard lorsqu'il di'*couvrit rinfluoncc du syslriii(3 iiei'veux sur la ^dyco^énie liépaliquo, c'est qu'en rcsti'eignant dans la liiuilc du possible l'apport des aliments saccliarip:ènes ou saccliariCèrcs, on voit la glycosurie ou le diabète diminuer dans des j)ioportions considérables ou même dis|)araîlrc enlièrement. Mais on se demande s'il est possible de vivre d'une manière continue avec un régime exclusivement carné, sans les aliments liydrocarburés, c'est-à-dire sans pain, sans féculents, sans sucre, pourvu qu'ils soient remplacés par la graisse. En supposant même qu'un pareil régime puisse être continué impunément, on se demande à quoi il peut servir, si ce n'est à diminuer temporairement le cbilTre du sucre urinaire. Voilà les questions qui attirent depuis longtemps l'attention des médecins, qui préoccupent les malades et qui viennent récemment encore d'être le sujet d'intéressantes discussions au Congrès de Wiesbaden (avril 1880). Les cliniciens les plus sévères, comme Frericbs, Naunyn et je }»rends la liberté de mecompter danscctte catégorie, s'abstcnant de toute conjecture, considèrent le régime carné graisseux systémaliquc, c'est-à-dire l'usage des viandes ou des albumines lai'gement combinées avec la nouri'iture grasse, comme parfaitement inoffensif, comme entièrement suffisant pour permettre une large réduction ou même la radiation presque complète de l'alimentation amylacée et sucrée. — Ewald, puis Ail). Hoffman et de Mering ont soutenu fpi'il est impossible à un malade de persévérer au delà d'un mois; à cela je réponds avec Frericbs et llertzka (de Carlsbad) que non seulement la prescription peut être continuée des mois ou même des années (si j'en juge par mon expérience personnelle) mais qu'elle continue imperturbablement à produire les mêmes elTels favorables, si l)ien que, quand on dépasse la minime ration de pain ou de féculents, si on se relàclie

r.OS cil M'. MI i;iS. — nr.C.IMi; KT Ml'SCrLATION l»i:s DIAIU/nniKS. trop i\c ia st''\t'rih' du i('<^iiiic, tous les .•iccidoiils (lialx'lifjiics i('])araisscnt. On jKturi'a inanœnvi'cr de f'.iroii à N.iiiKrc les (liriiciilh's cl les dangers de celle iiK'dicaliuii aliiiieiitaii'e, nous venons paiMjucls moyens délournés.

Voici niainlenanl la seconde ol)jcclion. Les médecins é(lairés comme Kwaid, Lecorclié, soutiennent qu'on no ^niéril point la maladie parce Iraitemcnl îdimcnlaii'e et (ju'on ne tiailc (pruii ^ymplùiue en diminuant le sucre urinaifc. La réponse est facile à faire. Si ce symptôme lient sous sa dépendance tous les autres idiénomènes de la maladie, si c'est le maître symptôme que je suj)prime en faisant cesser du même coup la soif, la polypliagie, l'obésité si fallacieuse, et surtout la faiblesse générale, en un mot tous les accidents, et même les lésions les plus graves de la maladie, pourquoi négliger cet ensemble de i)liénomènes qui constituent le véritable état morbide, et le seul sujet de plaintes du patient.

On peut bien craindre que le malade ne soit éternellement condamné à ce régime sous peine de rechute; si après avoir vu diminuer ou disparaître le sucre, il recommence à vivre de la vie commune, il est certainement exposé au retour de tous les accidents et ramené aux tristesses de la monotonie culinaire; mais existe-il un moyen de guérison plus complet, ou même aussi compatible avec une longue existence? s'il en est un seul, c'est à lui qu'il faudra recourir; sinon revenir à la formule alimentaire aujourd'hui traditionnelle, mais susceptible d'amendements ; on obtiendra ainsi par prolongation ce qu'on peut appeler une guérison conditionnelle. — Toutefois cette guérison même relative peut manquer d'une manière absolue. En d'autres termes le régime carné, doublé ou non des graisses peut avoir ses inconvénients et ses revers.