SÉE. T

51G ciiAiv Mil nis. — i;r;(;iMK i)i:s oi5f:sKS.

iiiôiivoiiiPiil (le (Icsassiinilalion n'c.'st adoph^i; Ion! aii))Iiis([iic j.oiii- les iK'lites doses. Il csl certain, d'après les leclierclics |tliis léceiiles, peiil-èlre aussi d'après les expériences encore inédiles de Constantin I\iul, (jik; 1(3 café est, à foi'te dose, un moyen de dénutiilion (Voy. cliap. 0 bis, § 3). S'il en est ainsi il HIC semble parfaitement trouver sa i)lace à côté de tous les autres moyens de dénutrition, tels que l'eau en abondance, dont j'ai décrit et préconisé les ellets. — Cette boisson, de môme que le tbé, qui doit ses principales actions à la tbéine semblable de tous points à la caféine, convient parfaitement aux obèses môme à ceux dont le cœur est menacé de stéalose. Après avoir produit temporairement des palpitations et des insomnies, le tbé qu'on peut prendre très dilué, ce qui est un avantage, et le café qu'on prend ordinairement sous forme concentrée finissent par produire des effets utiles. Je continuerai donc à recommander la boisson théique en grande (juantilé avec toutes ses propriétés digestives et désassimilantes. Une expérience déjà ancienne ne me laisse pas le moindre remords à ce sujet.

§ 4. — Des divers systèmes alimentaires.

jsystcmc Banting-. — H Y a vingt-cinq ans, un négociant de Londres, qui pesait 183 livres, inaugura avec l'aide du docteur Harvey, un régime presque exclusif de viandes maigres, de végétaux frais avec diminution des boissons ; j'ai vu des malades qui en observant ces règles absolues sont tombés au bout de deux ou trois mois dans un état de prostration tel que tout mouvement était devenu impossible, et que la vie elle-même se trouvait compromise. Banting lui-même, dont on a retrouvé récemment des lettres adressées sous forme de complainte au gros public, pesait à soixante et un ans 183 livres anglaises au lieu de 131, qui constitue le chiffre

SYSTÈME fclJSTtl.N. 517

normal |)oiii' un lioininc do sa taille mesurant 105 ceiitinièlres; au bout de dix mois du régiirie le plus sévère il avait perdu AO livres; e'est peu pour lant de besogne; ce qu'il appelait sou pai'asilisiiie avait dis[)aru. Ce système fut attaqué vivement, car on sait maintenant que les végétaux verts ne contiennent rien d'assimilable, et que la viande en excès se dédouble en graisse; il prenait en effet 171 grammes d'albumine, 8 grammes de graisse, 75 grammes d'iiydrates de carbone et de Veau à discrétion. Il y a dans ce système deux points saillants : c'est la liberté de boire, ce qui prouve qu'on peut maigrir sans subir le supplice de Tantale, et d'une autre part, la quantité considérable d'albuminates, qui cependant ne l'était pas assez pour déterminer l'annexion de la graisse résultant du dédoublement des matières albumineuses. Ainsi les malades maigrissent, mais par cela môme qu'ils ne prennent que des doses insignifiantes de graisses et d'iiydrocarbures, qui sont les vrais aliments combustibles, les vrais calorigènes et dynamiques, ils ne tardent pas à tomber dans un état de débilité des plus évidents, et souvent à subir la répugnance pour une pareille nourriture indéfiniment prolongée.

i§»y»tèiiio EhNtcin. — Lc systèmc d'Ebstciu est basé sur des données diamétralement opposées. Toute nourriture trop riche, dit-il, augmente la graisse corporelle, ce qui est parfaitement exact; aussi il réduit le total sans cependant restreindre jusqu'à l'inanition. Il fixe ensuite la quantité d'albuminates ; or, d'après les travaux récents de Pfliiger, Boliland (Voy. cliap. 7), la limite physiologique ne monte pas à Hj grammes, chiffre toujours invoqué d'après Voit; 89 grammes d'albuminate par jour suffisent pour subvenir à toutes les déperditions d'azote. Il reconnnande en outre de ne pas chercher un amaigrissement brusque, mais d'y arriver graduellement, d'autant plus que la cure doit èlre

r.48 c.wxw viii i;is. — iiRciiMK in.s ()nf;si;s.

conlimit't^ iiKir-liiiinicii!. Di'lcnsi» ahsoliKî (riis(;r (h^s liydro- (\ni)iiivs ; la loIrraïKMi va à pciiin à SO ou 1(10 ^'^lamincs do pain; la boisson doit ('ompr(in(h'(i au plus diMix àciiKj vorrcs do vin lé^cr, (^t Irois «grandes tasses dci llié sans lail, voilà les prescriptions aiix(juolles il faut ajouter rélémcnt spécial, la graisse.

Au résume, tandis (pie le syslèuie lîanting cori'cspond à 17^ grammes d'alhuminates, 8 grammes de graisse et 81 d'hydrocarbures, tandis que d'autre part l'état |)liysiologique comporte 127 grammes d'albumine (cbinVede Voit), 89 grammes de graisse et 36:2 d'hydrates de carbone, Ebstein prescrit en moyenne 102 grammes d'albumine, 4-7 grammes d'hydrates de carbone, et 85 grammes dégraisse.

C'est là la nouveauté de son système qu'il a commencé par s'appliquer à lui-même, avec un succès inespéré et après des tentatives nombreuses; on croyait jusqu'à ce jour que toute la graisse ingérée se dépose dans les tissus; or c'est là l'origine la plus douteuse. Une autre origine de la graisse, c'est la matière azotée dédoublée; nous en connaissons une troisième, c'est l'hydrocarbure féculent ou sucré. La graisse que nous prescrivons est là pour empêcher l'inanition de se produire par l'usage exclusif de la viande; mais quelle est la dose nécessaire pour atteindre le but sans le dépasser? quelle est la forme à mettre en usage? quels sont ces effets sur la corpulence et sur la digestion? La dose physiologique étant delOO à 120 grammes de corps gras par jour, il suffit, d'après Ebstein, de 60 à 80 ou au plus de 400 grammes pour empêcher la diminution des forces et faire disparaître la graisse corporelle. La matière grasse est celle du beurre ou du lard, dont les cellules graisseuses ne sont pas emprisonnées dans un tissu conjonctif trop solide. A cette dose et sous cette forme elle est toujours digérée facilement, d'après Ebstein, qui l'a même vue guérir des dyspepsies, la sienne

SYSTEME ŒRTHL. 549

entre autres; voilà évidemment une double révélation; mais une autre plus inattendue complète la série des nouveautés ; « la ^n'aisse diminue, dit-il, la (aim et la soif, et restreint par cela môme toute la quantité de nourriture solide et liquide ». Elle épargne sans doute au malade la tortun^ de la faim et de la soif; mais si le fait était vrai, le résultat n'en serait-il pas un commencement d'inanition? L'explication est bien plus simple; la graisse permet à l'organisme une annexion plus complète des albuminates sans que ceux-ci soient dédoublés en graisse. Elle protège les albuminates de telle façon qu'ils se brûlent sans laisser de graisse; tandis que les féculents et surtout le sucre (ïlenneberg) permettent le dédoublement de ces albuminates et par conséquent la formation de la graisse. On comprend ainsi comment les substancesgrasses contribuent à l'entretien des forces, sans entraver en quoi que ce soit la déperdition et l'usure des graisses corporelles, ce qui est le véritable but à atteindre. Il est môme à remarquer, d'après Unna (de Hambourg), que la graisse du cœur et des muscles tend la première à disparaître par le régime' albumino-graisseux modéié; que la graisse sous-cutanée ne diminue qu'après, et que souvent le ventre reste gros. Abstraction faite de la difliculté de digérer les substances grasses, le système Ebstein est évidemment ulile, et mon expérience porte maintenant sur vingt cas, avec les modifications suivantes : Usage abondant de boissons; addition de substances gélatineuses au régime; parfois nécessité de petites doses d'iodure. Dans ces vingt cas le succès a été constant, et relativement assez prompt. Il y a un fait singulier que j'ai souvent observé, c'était la diminution très marcpiée du volume du corps et môme de l'abdomen, à la grande joie des malades, surtout des femmes, avant qu'il ne se manifestât une diminution sensible du poids corporel.

r.r)0 (.11 \p. vm r.is. — tiiaitkmknt physique des oiif:sES.

Malgré les ()l)jc(;lions de Voïl dis.'uil (pic l'i-parp^no cxci'('6c par les graisses sui'los alhniiiiiialcs est liifii loin d'Atre coiiiplrlc, le syslômc (rKh^h'iii lui adnplé par l'nna (pii a eu d(i 1res bons résultais rt par L(MiI)c (jui a iiiu! [jurande ('oiinaissancc et une lonp^iie expérience de ces maladies. Le seul inconvénient que j'ai observé c'est la dirficnlîé de faire digérer les graisses et la fréquence des dyspepsies.

syMtènie «l'Œrtcl. — Lc systènic d'Œrtel ne comprend pas seulement les modifications du régime, mais il entraîne toute une série de moyens destinés à alléger le sang de l'eau qu'il renferme, et parmi ces moyens se trouvent la restriction des boissons, les sudations, les exercices, en un mot, tout ce qui peut diminuer la recette et augmenter la déperdition de l'eau. 11 part de ce principe que le fonctionnement du cœur gras étant défectueux, l'équilibre bydrostatique est rompu dans les divers vaisseaux, d'où il résulte toute une série de symptômes d'une affection de l'appareil respiratoire et circulatoire. Les obèses, d'après cela, sont divisés en deux catégories : ceux qui ont le cœur assez intact pour compenser les obstacles, et en deuxième lieu les obèses chez lesquels le myocarde, dégénéré en graisse, est devenu insuffisant, de manière qu'il en résulte un trouble assez profond dans le mécanisme du cours du sang pour provoquer de la cyanose, de l'hydrémie, de l'hydropisie, etc.

Le cœur gras a besoin de toutes sortes de ménagements; en diminuant la quantité de liquides corporels on fait cesser les rapports anormaux de tension dans le système veineux et artériel, et on diminue le travail du cœur. Pour atteindre ce but, le meilleur moyen est de restreindre l'apport des boissons, de forcer l'exercice musculaire par des ascensions, de manière à augmenter la perte d'eau par les poumons et la peau; il s'agit, en un mot, de faire la gymnastique du cœur; nous en reparlerons à l'occasion des

KN'rnAINKMKNT IMIYSFQUK. ",1

<légénoralions fibro-gi-aissciiscs du cœm*, i)nisqiic (;'c>t à elles surtout (jue la niélliode doit s'applifjuer.

I*our déharrasscr le cœur de sa surcharge g^raisseuse, c'est le régime qui importe le plus. QM'tel coiubat d'abord les idées d'Ebstein; il soutient que les graisses n'ont pas le pouvoir d'empêcher le dépôt de graisse dans les tissus de l'organisme, et que les hydrocarbures n'ont pas plus (pie les corps gras, la fâcheuse propriété de provoquer le dédoublement des albuminates et de favoriser aussi la formation, ainsi que rinhltration de la graisse. Aussi (Ertel prescrit beaucoup d'albuminates qu'il porte au maximum dans certains cas d'embonpoint considérable. Il supprime la boisson pendant le repas pour ne pas diminuer l'action du ferment digestif, et il en permet l'usage après l'ingestion des repas; les cas ordinaires de corpulence cèdent à ces procédés. Pour les maladies graisseuses du cœur devenu insuffisant, les règles de traitement sont bien autrement rigoureuses; dans tous les cas l'entraînement n'est complet que par les exercices musculaires.

v^ 5. — Entrniiicnient pbysiriuc. — Exercices et fatig;ues

La vie sédentaire, l'absence de travail physique, la rareté de la locomotion, jointes à l'insuffisance de l'air cl de la lumière, sont des causes importantes de l'obésité; c'est pourquoi les femmes tendent plus que les hommes à prendre de l'embonpoint, les adultes plus que les enfants, les hommes du monde plus que les ouvriers. L'observation a démontré que la première condition de la guérison c'est la musculation répétée, sous la forme de marches forcées, de courses, d'ascensions, (le gymnastique. On suppose que les exercices actifs facilitent la circulation, favorisent les oxydations, et produisent une sudation qui diminue la sérosité sanguine,

:.ô-2 CIIAI'. Mil I;IS. — IKAIIKMKNT IMIYSiniK DKS OIlf:SKS.

(le iii.iiiirit' ;'i rendre ;iii s;iii^ une jtliis ^i.iikIc |»Iasli(il(', une (lilViisihililriiioindre. Il est certain que pendant laeonlraelion du muscle ses vaisseaux se dilatent; de sorte (jue la (juitiitité de san^ (|ui le traverse est notaljlenn.'nt angnientée; s'il en est de niùme i)Oui' louL le système musculaire, la circulidion générale est facilitée, mais cet eiîet n'est ])as durable, et ne saurait persister sans surmener le cœur.

Le tiavail musculaire lui-même envisagé au jioint de vue des échanges nutritifs a une bien autre importance. Pendant longtemps on a cru que le tiavail pliysique utilise les matériaux azotés, et en augmente la décbéance, qui se traduirait par un excès d'urée dans les urines; on comparait le muscle à une macbine à vapeur, qui en comburant le cliarbon s'use elle-même par l'oxygène; cette grave erreur a été réfutée par la cliimie et l'expérimentation, qui ont démontré que cliez les animaux soumis aux mouvements énergiques, que chez l'homme lui-même, soumis à un exercice prolongé et pénible comme lors de l'ascension d'une montagne (expériences de Fick et AYiiiscenus), les déchets azotés, l'urée n'augmentent en aucune façon (Voïl, Britsli), excepté temporairement et en petite quantité lors des exercices poussés jusqu'à l'épuisement, ou bien par une alimentation azotée excessive, ou bien encore par suite de la soif, c'est-à-dire de l'influence plus marquée de l'eau sur l'élimination de l'urée. Ainsi la source du travail mécanique n'est pas dans l'oxydation des principes azotés ; elle est tout entière dans l'usure des hydrocarbures, qui se transforment en sucre et fournissent de l'acide carbonique, mais surtout dans le dédoublement de la matière glycogène, en acide lactique et en acide carbonique; les mouvements énergiques doublent ou triplent la production normale de ce gaz. Ajoutons à ces données une autre plus récente et plus instructive, qui nous est fournie par Oppenheim; il démontre que les efforts prolongés et répétés

ENTRAINEMENT IMIYSIQL'E. 553

peuvent déterminer une véritable soiTd'air, une dyspnée qui peut à son tour anf^nienter les déchets, tandis cpie par un travail lent et modéré l'élimination de l'uiée n'au{,^mente jamais.

La conclusion est facile à saisir; il faut pousseï' la musculation jusqu'à la latii^ue et jusqu'à la dyspnée; à ce prix seulement on obtiendra une réduction du poids corporel, c'est-à-dire une déperdition des tissus organiques.

Il faut tenir compte, dans tous les cas, de l'usure des substances hydrocarburées ; les muscles respirent et brident pendant le travail les substances hydrocarburées, ainsi que le prouve l'excès d'acide carbonique. Il faut enfin prendre en considération les pertes cVeaii provoquées par les efforts musculaires dans la ynarche et les ascensions des monta(jnes. Pendant et par l'action musculaire exagérée il se fait une élimination constante d'eau par la peau et par les poumons. Ces transpirations cutanées et pulmonaires déterminent au bout de deux ou trois heures une déperdition qui se chiflYe par 500 à 700 grammes, et jusqu'à 2 kilogrammes d'après Weber (Voy. Œrtel),la respiration pulmonaire représentant, d'après Séguin et Weyrich, un tiers de la perte totale de l'eau, et par conséquent du poids du corps ; en expérimentant sur un chien soumis à un régime mixte, Peltenkofer et Voit ont constaté au repos 828 grammes de pertes journalières, pendant le travail 204-2 grammes, puis 14 M grammes dans une deuxième expérience. En divisant selon sa durée ce travail, le docteur Œrtel essaya sur lui-même, malgré la lésion cardiaque dont il était atteint, les eilets de la marche sur un sol horizontal, puis sur une montagne. Après une promenade de trois heures il perdit 350 grammes dont 202 par la peau et le j)oumon (le reste par les urines). En s'élevant à 1000 mètres, il perdit I''s,10i'. Des expériences plus précises furent tentées sur l'homme sain : par les mouve-

554 (Il M'. i\. - nr.s c.M'.niAoïiKS.

iiKMils 011 |)l;nii(' la (l('j»i'!'(lili(»ii en une Ikmii'c ne s'ôlnvo (\\\'-\ 1 H» l^i'aiiimcs ; par la iiiiiiclic ascciHJaiih; jiis(jirà nin; li;iiiliMir (le :]{)-'l iiii'lrcs (Irois Ii(mii(;s (h; iiiaiN'Iic dans les <li'ii\ sens il se pciial :]ill «^raimiics. — iMais, fait sin^Milirtr, |)()ur allcindrc 1)57 mètres en eiiiq hoiircs (rois quarts de marche, on nYdiiniiie que .il 7 <;raiiim('S d'eau par heure; plus l'expérience dure, plus la jicrte diminue, et le déchet du poids après six heures et demie de marche n'est plus que de 279 grammes. Il faut en conclure que l'exercice sans elforts est sans eilcl ; que le (h'ploiement de forces pour gravir 1000 mètres de hauteur (hUcrmine une perte réelle, laquelle diminue proportionnellement quand la durée totale de l'ascension et de la descente dépasse cinq à six heures.

Quelles conclusions tirer de pareils faits au point de vue de l'amaigrissement artificiel? Il ne s'agit pas là de désassimilation vraie, ce sont des déshydratations qui se réparent bien vite par l'eau ingérée du dehors, par l'eau résorbée par les tissus. Il est même à supposer que ce n'est pas la perspiration cutanée ou pulmonaire qui agit, mais c'est l'eau introduite à nouveau qui opère à titre d'oxydant sur les tissus corporels.

§ 6. -— Résumé général du traitement de l'obésité

1° Le régime physiologique comprend HO à 130 grammes de principes azotés, provenant de 250 à 300 grammes de chair musculaire ou d'albuminates, de 80 à 120 grammes de graisses neutres, plus 250 grammes d'hydrocarbures fournis par 40O à 500 grammes de fécule ou de sucre ; ces proportions doivent être modifiées de façon que les substances musculo-albumineuses ne dépassent pas sensiblement la ration normale, car la viande en excès en se dédoublant formerait elle-même la graisse ; les corps gras, s'ils sont

DES niVEI'.S TYPES DES LISSIONS DU COEUR. 555

faciles à digcror, pinivont sans inconvénient elrc utilisés à la dose (le (iO à 00 grammes; les hydi'ocaihiires seront réduits au minimum; (juant aux aliments herbacés, ils ne contiennent rien de nulritif.

2° Les boissons, loin d'être suppi-imées, seront augmentées pour faciliter la digestion stomacale et activer la nutrition générale; mais il faut proscrire les liquides alcooli({ues, la bière surtout, ainsi que les eaux minérales comme usage habituel. Elles seront toutes remplacées par desliquides caféiques et surtout par les infusions (chaudes autant ([ue possible) de thé.

3° Les exercices musculaires, quels qu'ils soient, s'imposent à l'obèse.

§ 7. — Rcniarqaofl additionnelles

Les eaux minérales salines, alcalines comme Carlsbad, Marienbad, Brides, ojit des effets incontestables sur l'amaigrissement; les eaux alcalines n'ont qu'une action restreinte, à moins qu'il n'y ait complication de l'obésité par le diabète.

Les systèmes balnéaires, les sudations, les bains d'eau thermale, l'hydrothérapie auraient besoin de longues discussions qui ne sont pas ici à leur place.

Quant aux médications, je ne connais d'utile que colle iodurée; elle est souvent indispensal)lc; elle Test surtout dans le traitement des cœurs gras (Voy. ch. suivant).

556 (Il AI'. I\. — DKS CAUDIAOtlKS.

CIlA1411iE IX

DES CAIIDIAQUES

Dc.*4 (livcrM t;^'pcN «Ici» IcmIuiim du coeur

JiiS(ju'i'i ces dcniicrs Lciupsona allaclic peu d'importance au régime dans les maladies du cœur, et moins encore aux exercices musculaires des cardiaques; on laissait aux malades le choix des aliments, en leur recommandant quelques précautions pour les boissons; le repos était obligatoire jusqu'au moment où naquit le système d'Q^]rtel, c'est-à-dire la gymnastique du cœur. — Nous sommes donc autorisés à consacrer des études spéciales à l'hygiène des cardiaques tant au point de vue de l'alimentation que des actes musculaires.

Mais à cet égard il importe d'établir des catégories qui entraînent en effet des indications curatives et hygiéniques très diverses et souvent très opposées. Pour bien les comprendre il est nécessaire de savoir sur quelle partie de l'organe portent les altérations.

1° Les lésions les plus importantes et les plus connues portent sur les orifices et les valvules qui les recouvrent; c'est le type valvulaire qui est aussi le type classique. Il se traduit par des signes d'auscultation évidents, et par des troubles fonctionnels des organes dépendant le plus de la circulation.

2° Ces mêmes lésions de valvules et d'orifices peuvent s'entourer d'un certain mystère et ne se révéler que par l'auscultation, elles appartiennent au type valvulaire insidieux;

TYI'K VALVULAIIU-: COMPLET OU l'RKMIKIl TYI'E. 557

S° Le troisième type atteint le myocarde et se traduit par des signes incertains mais pai* des symptômes certains; c'est le type myocardique latent.

4° Les dé<»énérescences j,n*aisseuses et (ibro-graisseuses du myocarde constituent le type dégénèratif du. muscle.

5° L'iiyperlropliie et la dilatation forment le cinquième groupe.

G" Le muscle du cœur peut être fatigué, surmené, all'ailjli ; c'est le cœur forcé; il est rare qu'il ne soit pas atteint dans sa texture.

7" Le muscle du cœur peut être anémié, par suite de rétrécissement de ses artères coronaires ou par d'autres causes qui enrayent la circulation dans la paroi musculaire ellemême; ce sont ces anémies qui constituent cette grave maladie qu'on attribuait au système nerveux, et qui est une lésion de circulation ; c'est Vangine de poitrine que j'appellerai anémie cardiaque douloureuse.

8° Un autre groupe est formé par les troubles de l'innervation du cœur; ce sont les cardionévroses, les arythmies et les palpitations.

9^* Articles additionnels. — Du pouls.

10". Valeur pronostique et thérapeutique des souffles.

Il" Tableau schématique des principales maladies du cœur et du péricarde.

12° Des artériques et anévrysmatiqucs.

§ 1. — T^T® valvulalrc complet ou premier <ypo

La maladie cardiaque classique, celle qui occupe les ouvertures ou les valvules du cœur surtout celles du cœur gamhe, se traduit par un bruit de souffle que Tauscullation révèle à la base du cœur si la lésion siège à TcMiYcrture de l'aorte, à la pointe de l'organe, si l'altération porte sur l'orifice mitral,

5r,:< (.11 \l'. I\ — D.'.S CAllIHAn l.s.

c'cst-t\-(lirc sur rouvorUiro du comiuuriicalioii de roicillcihj avec !<; V(Mili'icnl(;. Il soiiihlo doiic. ([ii'il siillisi; (raj)|)li(|iicr l'oicillc siii- la poiLriiK) du malade pour rcconnaîLiMi l'cxisl('ii((> (ruu(! l/'sioii du cœur. Mais les réalités de la i)rati(|ue ne lépoudeiil. pas à ces données abstraites. Pendant lonj,^tcinps, après l<'s découvertes de Gorvisart, de Lacnnec et surtout de Bouillaud, on s'est contenté de rechercher et d'étudier les diverses variétés de timbre ou de rhythme et les divers caractères acousti(pies des souffles cardiaques. — Mais combien plus complexe estlaquestion, et combien d'aspects trompeurs peut revêtir Talfection cardiaque pour mettre en défaut le médecin qui voudrait se borner à l'étude des sii'nes physiques. Les lois formulées d'une manière générale sont si nettes et si précises qu'il semble impossible de commettre la moindre erreur, ni la plus légère méprise.

Or, les faits viennent chaque jour démentir la théorie, et prouver en môme temps l'impossibilité de soumettre les maladies du cœur à des règles fixes et immuables, soit de diagnostic, soit de traitement. — Encore bien, n'avons-nous parlé jusqu'ici que du type en quelque sorte officiel, qui présente le cortège complet non seulement des signes physiques de percussion et d'auscultation, mais encore des troubles fonctionnels résultant dans tous les organes des profondes modifications que le cours du sang y subit par suite de l'impulsion exagérée ou diminuée ou irrégulière du muscle cardiaque, ou myocarde.

Nous voici maintenant en face d'un type valvulaire que j'appelle insidieux parce que le malade n'accuse aucun trouble fonctionnel.

TYPE VALVULAlllt: lNSII)Ii:U\ OU I)EL'XIf':ME TYPE. 55'J

«^ z.. — Type vnlvulairo lunlilicux, ou deuxiciuo <y|*c

En 1883 je disais do ce type phijsiqiic valviilaire : « Un deuxième ^a^oupe cardiiique se compose de lésions puicmenl anatomiques, caraclérisces exclusivement par des signes physiques, sans troubles fonctionnels avec ou sans liypertrophie concomitante du cœur, b Par cela môme que la lésion ne trouble pas la santé générale ni même le fonctionnement des organes, ce type passe très souvent inaperçu; il ne se démasque que par l'auscultation intentionnelle, attentive. C'est ainsi que j'ai pu par des examens rigoureux découvrir des lésions cardiaques avec une extrême fréquence chez des malades qui n'en avaient et ne pouvaient en avoir le moindre soupçon. Ils viennent en elïet consulter les uns pour un trouble stomacal, les autres pour des vertiges, d'autres encore pour le rhumatisme, pour la goutte, jamais pour le cœur, parce qu'en effet les cardiopathies, môme les plus graves sont souvent indolores. 11 faut que les révélations de ce genre soient bien communes, pour qu'au Congrès de Drighton dans ces deinières semaines, un seul des grands physiciens consultants. Sir Clarke ait pu annoncer GS4 cas de ce genre observés en treize ans.

L'absence de toute perturbation fonctionnelle doit naUirellement inspirer aux malades la plus })arfaite quiétude; et ce qui est plus étonnant, aux médecins eux-mêmes; plusieurs ont vu ces types cardiaques durer dix, quinze et vingt ans avec la caractéristiciue imperturbable, les mômes bruits, stridents ou doux, les mômes souflles aspiratifs ou tunuiltueux, et siégeant soit à la pointe du cœur, soit à la base, sans que la santé ait subi la moindre atteinte pendant toute cette longue série d'années. La confiance d<'s orateurs du Congrès (un seul excepté) est h'll(' dans l'innocuité de la

500 r.llAI». IX. - DKS CMIDIAQUKS.

inal;i(li(S ((u'ils ne (;rai<,^nent, pas d'adinottrc ces malades (?) ouccsiiM|M'tranlsaux assurariciîs sur la vie ;([n''\h ne reculent même pas devant la curahilité complète, ou même affiiinent cnlin des guérisons définitives par suite de la dispaiition des bruits anormaux.

Toutes ces assertions si étranges en apparence sont fondées sur quelques portions de vérité, et plus encore sur des erreurs d'interprétations; je demande à rcctilier celles-ci, et à confirmer celles-là. Que les maladies du cœur puissent durer indéfiniment sans abréger sensiblement l'existence du malade et sans le gêner dans ses occupations, c'est un fait acquis depuis longtemps, qui atténue singulièrement le pronostic des cardiopathies; tous les médecins sont d'accord pour amoindrir la gravité du pronostic, à l'encontre de la tradition qui condamnait tous les cardiaques à une moit certaine et prochaine.

Mais les termes du problème demandent à être précisés. Quelles sont les lésions qui s'arrêtent dans leur développement, quelle est leur nature, leur origine? Les plus communes entre toutes sont surtout, dans la jeunesse, V insuffisance des valvules aorliqueSy c'est-à-dire l'incapacité de ces soupapes de fermer l'ouverture de l'aorte, et d'empêcher ainsi le reflux du sang vers son point de départ, vers le ventricule gauche. C'est certainement la maladie qui est le plus longtemps compatible avec la vie. Le ventricule gauche redouble d'efforts et d'énergie contractile pour chasser le sang qui lui arrive naturellement de l'oreillette gauche, et le sang qui lui arrive en outre par reflux. Pour suffire à ce travail exagéré, les fibres du muscle cardiaque acquièrent plus de masse. Tant que par son énergie ainsi augmentée la cavité musculaire parvient à se débarrasser de l'excès de sang, qui doit passer avec son cours naturel du centre vers la périphérie, il existe ce qu'on appelle une compensation, c'est-à-dire l'ac-

TYPK VALVULAIRE INSIDIEUX OU DEUXIÈME TYPE. GGl

cumiiiodaLion du muscle aux obstacles. Mais le jour où le muscle vient à Iléchir, le sanj^- reflue de plus en plus vers son point de départ, il IVancliit à reculons non seulement la cavité ventriculairc, mais môme celle de l'oreillette, et il gagne ainsi les dernières veines, en ralentissant son cours, en stagnant, pour ainsi dire, de proche en proche ; alors il se forme de l'œdème, une hydropisie de plus en plus marquée, tout est compromis; la guérison est presque impossible même lorsque la maladie a passé inaperçue ou a été tolérée sans difficulté pendant dix, quinze, trente ans. Je connais des malades qui pendant un quart de siècle ont présenté les signes manifestes de l'insuffisance aortique, puis, qui tout à coup après des occupations physiques ou des préoccupations morales, des pei'turbations nerveuses, ont perdu tout le bénéfice des longues années d'accalmie; dès lors le malade rentrait dans la première catégorie, dans les types à la fois physiques et fonctionnels : les bruits physiques persistaient, mais les fonctions troublées commençaient. — Or, il est de mon devoir de déclarer que si par des conseils hygiéniques plus encore que par des soins exagérés, ou par un régime rigoureux je suis parvenu à prolonger l'existence des cardiaques aortiques, je n'ai jamais pu assister à une guérison vraie, définitive.

La guérison suppose, en effet, trois conditions : la première, tout élémentaire, c'est qu'il n'y ait pas eu d'erreur; or, il n'est pas rare de voir la péricardite sèche ou plastique produire exactement les mômes souffles du deuxième temps à la base du cœur, que les souffles de l'insuffisance aortique. Il y a deux ans, j'ai insisté dans mes leçons de clinique (Voir Sent, médicale, 1884) sur la grande difficulté de distinguer ces deux maladies, dont l'une ne concerne que Tenveloppe du cœur, le péricarde, et peut guérir sans laisser de traces ; don; l'autre bien autrement grave entrave