DILATATION DU CŒUR

les traits principaux, il importe de connaître la genèse des dilatations en ««énéral.

§ 5 (bis) Ciii«|iii«^mc <yi»c niudifié. — Dilatations du coeur

Une cavité cardiaque, ventricule ou oreillette, a d'autant plus de tendance à se dilater, (jue sa musculature est moins développée et moins apte à travailler avec succès contre les résistances anormales. C'est pourquoi les dilatations occupent surtout les oreillettes qui sont à parois minces, et par la môme raison le ventricule droit plus que le ventricule gauche, qui a une musculature très énergique.

Les dilatations sont d'ordre mécanique, c'est-à-dire produites par des troubles de la circulation, ou bien d'ordre vital, et dépendant des modifications du muscle cardiaque lui- môme. Prenons pour premier exemple une insuffisance des valvules mitrales ou un rétrécissement de l'oriiice nuirai; lorsque les soupapes de fouverture auriculo-ventriculaire gauche sont incapables de se réunir pour la fermer après le passage du sang, une partie de ce sang reflue du ventricule, lors de sa contraction ou systole, vers son point de départ, c'est-à-dire vers l'oreillette, qui reçoit en outre naturellement le sang des veines pulmonaires; de là résulte dans l'oreillette, par cet afflux et ce reflux, une pression exagérée; celle-ci se propage de proche en proche par les veines pulmonaires, par les capillaires du poumon et par l'artère pulmonaire elle-môme jusqu'au ventricule droit, ([ui se trouve ainsi dans les conditions voulues pour se dilater. Cet excès de pression dans le ventricule droit fait qu'en se contractant il ne se vide plus qu'imparfaitement; il contient déjà du sang dès que la diastole commence, et il en reçoit toujours encore de l'oreillette gauche; de là une dilatation nécessaire et souvent aussi, en raison môme du travail exa-

576 C.IIAI*. I\. — l»i:s CMIDIAQIJKS.

gt^it'' (|iit' l'i'claiiic r('\j>ii!>i()ii (lu s.iiii;-, lin ((îrlain dcgi'é (riiyptîi'lropliii'. Il y a doue ici nue dilaLalioii |)r«jliy|)(3rlropliiiHic, ((Uiiiiic dans riiypcrlropliic, du vciilriciile gauche à la suite des lésions de la valvuh; aoiti(iue,on peut observer une dilatation postliypertrophiquc. (les (1<îu\ états morbides coïncident donc rré^pieninient ou se succèdent.

Pour la dilatation comme pour riiypertiopliie il est rare ([ue réiat iiioibide ne soit pas suboi'donné à une cause mécanicpie.

A la suite des fièvres «graves, des maladies infeclicuses, le muscle cardiaque peut subir des troubles nutritifs, des régressions, et se dilater, soit qu'il y ait ou non dans le péricarde un travail inllammatoire qui se propage de dehors en dedans. On observe aussi cet état à la suite de la chlorose (Voy. cliap. v). Mais cette dilatation du cœur tient peut-être à l'étroitesse native des vaisseaux; en tous les cas, son développement est favorisé par la dénutrition du muscle cardiaque lui-même.

Enfin on a signalé des dilatations passagères du cœur provenant des maladies de l'estomac. Potain, qui a étudié ces faits, les explique ainsi : « Des filets gastriques du nerf vague, il part une irritation qui va à la moelle allongée et se réfléchit sur les nerfs pulmonaires; par leur pouvoir vaso-constricteur, les nerfs font obstacle à la circulation dans les bronches, augmentent ainsi la tension du sang dans l'artère pulmonaire, d'où la dilatation des cavités droites du cœur. Cette lésion passagère ne présente qu'un intérêt de curiosité; il n'en est pas de même de la seule hypertrophie avec ou sans dilatation qui soit réelle, je veux parler de celle qui résulte de la croissance.

iiYi»i:riTiioi»nii<: ni-: cuoissance. :,:?

§ r» (ter). — ('iii(|iilèiiio type, nioilifit^ et prini<»r(lial. — Hvperfropliie ei dilutaliun du coeur rcMuKant do Ia crol.s-

SUIICO

On observe parfois, cliez des jeunes gens Agés de douze h dix-huit ans, des accidents caractérisés par des palpitations plus ou moins violentes, de ressoufflement, des maux de tête. Ces accidents sont attribués le plus souvent à de l'anémie, à de la chlorose, au nervrosisme, quelquefois aussi à une véritable maladie de cœur. On trouve, en effet, chez ces jeunes gens, le cœur augmenté de volume, hypertrophié; mais il ne s'agit pas là d'une lésion inflammatoire du cœur, semblable à celle qui se développe sous l'influence du rhumatisme; cette hypertrophie se rattache étroitement aux lois de la croissance du corps; c'est une simple déviation du type physiologique.

Chez les enfants, le cœur s'accroît très rapidement. Après avoir quadruplé de volume, de la naissance à la septième année, de sept à quinze ans, par un phénomène singulier, l'organe reste presque stationnaire. Mais de quinze à vingt ans, les dimensions du cœur prennent de nouveau un accroissement très rapide. Si le poids du cœur était représenté par deux à quinze ans, il devient trois à vingt ans; cette augmentation est plus marquée dans le sexe masculin. A vingt ans, la croissance ducœur continue encore, mais fîiiblement, lentement. L'adolescence détermine donc une croissance du cœur qui est à peu près terminée à vingt ans. On peut presque dire que le cœur d'un jeune homme de vingt ans est hypertrophié normalement, puisqu'il a en ce moment atteint un volume qui lui permet de suffire à l'irrigation d'un organisme dont l'étendue et le poids s'accentuent encore.

Qu'il survienne alors une perturbation dans le développe-

578 a\\\'. IX. — DKS CAUIHAQUKS.

iiiciil (lu rorps ou dniis lo (liWoloppciiiciil du ('(rur, il pouri;i Y avoir dispropoilioM <'iilr(! le voIuiikî d(; l'un d df l'auli-o, et rauL^iui'ulaliiui du poids eardiarpie, df'passaiil la liruite pliysiolo^icpic, donnera lieu à des troubles morbides.

Tanlol, en (îllVl, la croissance corporelle suivant son cours ré<i^nlier, If^ muscle cardia(|ue prend l'avance en (luidcpie sorte; il est apte, dès Tadolesccnce, à un havail mécanique qu'il ne dcïvra fournir cpic j)lus lard cpiand le développement de l'oiganisme adulte sera complet; le cœur ici devance le corps.

Tantôt, par un phénomène inverse, le corps s'accroît brusquement, à la suite d'une fièvre grave, par exemple. On voit des adolescents grandir tout à coup dans des proportions qi<rantcsques; la croissance est générale et porte à la fois sur les os comme sur les muscles. Le cœur, dans ce cas, est obligé de suivre, pour remplir la tâche nouvelle qui lui est imposée; il est près de se développer dans des proportions anormales; de là encore son hypertrophie.

Il faut savoir distinguer cette hypertrophie véritable de ce que l'on appelle le cœur dilaté des enfants. Que l'on impose à un enfant de dix à quinze ans un travail musculaire excessif, qu'on le charge de fardeaux, qu'on lui impose des journées trop longues, qu'on le soumette, d'autre part, à un surmenage intellectuel quotidien, les conséquences seront les mêmes. Pendant que le corps grandit, l'enfant s'affaiblira et c'est surtout sur le cœur que porteront les effets de cette hygiène vicieuse, de cette nutrition imparfaite. Mais ici le cœur ne s'hypertrophiera pas; il n'a pas les éléments nécessaires à cette augmentation de poids; au contraire, sous l'influence delà dénutrition générale, il s'épuisera, perdra son énergie contractile : c'est un cœur dilaté que l'on observera, et non un cœur hypertrophié. Il en est de même des altérations du muscle cardiaque, résultant des mauvaises attitudes,

llYI'KliriiOlMllK i:i DILATATION !):•: CIlOISSANCii:. 579

des (liHbruKilioiis de la réj^nou dorsale, des iiialformations de la poitrine; le cœur S(i ti'oiivaril dévié, déplacé, est gêné dans son ronctionnemenl. 11 y a bien des hypertrophies de certaines parties du cœur, mais elles portent surtout sur le cœur droit; elles ne doivent pas être confondues avec l'hy- |)crtro[)hie de croissance qui est essentiellement une hypertrophie du ventricule gauche.

Trois signes physiques permettent de reconnaître celte liypertrophic de croissance et existent d'une manière plus ou moins constante; c'est d'abord l'augmentation de la matité du cœur, ({ui ne manque jamais; c'est ensuite un souflle assez rude, qui n'est pas constant, et qu'on entendra à la pointe du cœur, distinct par son timbre et par ses caractères, des souffles de l'anémie ou des lésions valvulaires; ce sont enfm des intermittences, des irrégularités dans le rythme cardiaque, sans modification d'ailleurs de la force du pouls qui reste parfois normal au doigt comme au sphygmographe.

On peut ranger en trois groupes les troubles fonctionnels que provoque le développement anormal du cœur. Tanlôl ce sont des palpitations qui constituent à peu près le seul symptôme accusé par le jeune malade. Tantôt c'est une sensation d'oppression, de gêne respiratoire, qui persiste même au repos, maisqui se produit surtout à Toccasion d'exercices violents ou prolongés. Enfin l'hypertrophie peut se révéler l)ar un symptôme qui paraît au premier abord tout à fait étranger au cœur, ce sont des maux de tèles continus qui se renouvellent sûrement à chaque tentative de travail intellectuel, se dissipent souvenl à l'air et pendant le repos de l'esprit pour reparaître ensuite des nuits entières avec ou sans interruption. C'est ce que Gharcot et Blache ont bien décrit sous le nom de céphalée des adolescents ou céphalée de croissance. Cette céphalée est bien en eftet une conséquence de la croissance, mais une conséquence indirecte;

:m ciiAp. IX. — DKs (:ai;i)IA(,hii;s.

(.'Ile ri'siillo (les troubles (jiii se |)ruduisenl dans la circulation (lu cerveau sous riiifluence de la tension san^uinjî niodiliée par le cœur liyi)ertro|)lii(3.

iMaintenant (jue cette liypertroplii*^ rpic l'on pourrait appeler i)hysiologiquc est démontrée, il s'a{^it de savoir si elle doit èlvc considérée connue une cause d'exemï)tion du service militaire. Après l'avoir distinguée des lésions or,i;aniques des ouvertui'cs du cœur, on peut admettre ces conscrits; une certaine activité musculaire peut même être utile, à la condition cependant que les exercices soient modérés et que le jeune homme continue en môme temps à suivre un traitement médical destiné à diminuer l'intensité des troubles Ibnctionnels; la digitale, la convallamarinc, l'iodurc de potassium et la spartéine sont les meilleurs agents de cette médication.

§ 6. — Cœur surmené. — Si.vièmo type

Causes. — Sous rinfluence des fatigues corporelles le cœur peut être surmené, forcé, et subir des dilatations avec ou sans atrophie. Peacok, Albutt l'ont observé chez des ouvriers dont la profession, comme celles de portefaix, de bûcherons, mineurs, forgerons, nécessite un grand déploiement de forces. La plupart du temps à ce travail mécanique se joint une hygiène défectueuse, une alimentation insuflisante; l'exemple le plus saisissant est ce fameux cœur de Tubingue qu'on trouve chez les malheureux bûcherons, qui meurent de privations, de fatigue générale et surtout du cœur forcé.

Les mêmes faits ont été observés dans les armées en campagne par Thurn et Frânzel, Myers, Dacosta sur les soldats après de longues marches, et sans doute de fréquentes privations : il se manifeste une série de troubles cardio-

COEUR SURMENf:; SIXIRMK TVPK. 581

pulmonaires qu'on attribue au surinèncnicntdu muscle car- (li-Kiuc.

Ils deviennent anli('lants,incapahl('S(]esclivrcr au moindre exercice, munie à la maiclie; ils accusent des palpitations, de la faiblesse générale; le cauir présente une augmentation de matité, qui est attribuée par les uns à la dilatation, par les autres à l'iiyperlropliie du cœur. Quand b.'S malades succombent, on constate tantôt l'une, lanlùt l'autre de ces lésions (Seitz). Albutt y ajoute môme des altérations valviilaires, des rétrécissements ou des insuffisances de l'orifice aortique, des insuffisances mitralcs; or tout ceci est incomprébensible et me fait soupçonner une erreur de diagnostic ou de cbronologie ; il est plus que probable qu'il s'agissait de lésions valvulaires vulgaires, dont la fin a été hâtée par le fonctionnement exagéré, par l'usure du muscle cardiaque, dont le début était resté latent, les malades n'étant pas connus avant leurs excès de travail.

Abstraction faite de ces cas obscurs ou mal interprétés, il n'en reste pas moins vrai qu'on rencontre souvent dans les autopsies, des dilatations sans aucune cause anatomique ou mécanique ; c'est-à-dire sans lésion valvulairc, sans induration des artères, sans altération rénale ni pulmonaire; dan? ces cas, le muscle du cœur n'a presque jamais été examiné; on n'avait apprécié que le changement de capacité. On est donc en droit de se demander si ce muscle était atrophié ou hypertrophié, ou dégénéré ; toutes les hypothèses sont permises à cet égard. Le myocarde a-t-il participé à la dénutrition générale résultant de la misère? Je ne trouve pas dans les faits connus la mention de cette atiophie relative; a-l-il subi au contraire une hypertrophie véritable par suite du fonctionnement exagéré des muscles de la vie de relalion? C'est possible ; mais on sait que l'hypertrophie vraie, c'està-dire rauj^mentation du volume des élémenls musculaires

r,82 ciiM'. i\. — DKs r,Ai\niAQi;Ks.

|)( rsisic rarciiiciil d.iiis cii ('l;il, cl (|ii(' l;i (li'i^i'm'rosccnro lihrt'usc ou ^laimlo-i^niissciisc s'oin|).Mrc toiijouis loi ou lard (rime pallie plus ou moins ('Iniduc (h's lihrcs musculaires ou du lissu conncclir inlcrslilirl du myocard(î ; or, ce n'est plus là une organisation compensatrice, um; modilicalion analomi(iuc en ra])porl avec le travail mécanique professionnel ; c'est au contraire un processus réirograde, une dénutrition du muscle, de sorte que le surmènement du conir consiste en réalité non plus dans un simple adaiblissement du cœur {xvechncd heart) sans lésion organi(|ue, ni dans une liypcrtropliie jiar accommodation, mais dans un ^érilal)le état de régression; une dystropliie. Lorsque le surmené guérit, on peut supposer que la libre cardiaque n'a pas subi de vastes dégénérations; quand il succombe, on note la dilatation du cœur, mais on ne sait rien de la constitution liistologique de l'organe.

Dans un remarquable travail que Leyden vient de publier (ZeilscJirift fiïr klinischeMedidn, 1886) tous les éléments de la maladie et leur causalité se trouvent conscencieusement étudiés. Après avoir fait remarquer que la fatigue musculaire pôut surprendre les cardiaques atteints particulièrement d'insullisance valvulaire aortique, en aggravant brusquement leur situation, Leyden démontre d'abord par les autopsies des cardiaques surmenés que les fibres musculaires du cœur sont parfois indemnes, souvent graisseuses, plus souvent fibreuses, et que les cavités du cœur surtout du ventricule gaucbe sont toujours dans un état avancé de dilatation ; il n'est pas question d'bypertrophie ou d'atropbie des muscles. Dans un premier stade, le malade accuse une dyspnée continue, qui peut l'empêcher de se livrer aux moindres mouvements, môme àlamarche, une inaptitude intellectuelle qui se mesure à la faiblesse physique, souvent des vertiges, des syncopes et très fréquemment une grave dyspnée. Puis

ANf.I.NK l)K l'OlllUNi:; SKPIil.MK TVI'K. 583

si on examine 1(3 cumii- oL la ciiciilatiun, on constate une accélération considérahle du pouls (jui peut monter à 110 ou 120, une<^ran(Je ii'ré^ularité des haltiMueiits, une impulsion cxay^('i'ée de la pointe du cojur, i)arrois le hruil de i^alop qui résulte d'après 0. Fraatzel, directement de la faiblesse du coMir, d'après Leyden d'une conti'action venlriculaire en deux temps, d'après l*otain, d'un bruit suriijouté aux contractions normales. Puis il est facile de constater une dilatation du (îœur, surtout du ventricule gauche, laquelle se traduit par l'augmentation du son mat à gauche, par la propulsion de la pointe vers la ligne mamillaire, par une descente de la pointe jusqu'au sixième ou septième espace intercostal, rarement un bruit de souflle systolique; tout ceci indicjue une dilatation qui n'a rien de spécial dans la circonstance actuelle; le cœur surmené semble donc finir par cette grave dilatation qui entraîne les stases dans les veines, l'hydropisie, la stagnation du sang dans les capillaires, c'està-dire la cyanose, en un mot tout le cortège des symptômes terminaux des maladies communes des affectionsvalvulaires du cœur.

Ceux qui se remettent ai)rès ce surmenage musculaire général et cardiaque doivent leur guérison au repos, à une bonne nourriture, et aux médicaments qui relèvent la force du cœur: la digitale, la convallamarine et la spartéine, qui sont les vrais toniques du cœur.

§7. — Soptiônic <jpc. — Aii;;:ine de p4»itrino. — Aiiéiiiio (louloiirciiMc (lu coeur

L'angine de poiti'ine (angov pcclorls), qu'il ne faut pas confondre avec l'oppression ou la dyspnée, a une cause principale, dominante. D'après mes observations et mes recherches nécroscopicpies, dont la [»remièrc remonte à 1875

584 ( IIAP. IX. — DKS CAUDIA^^IIES.

{^\o\ . .lounnil (1rs cotuuds. me<L)^ (i';i|)rùs l'analyse clos svrnjilùmcs cl l(iiii" im''caiiiMii(',(iiii se tiouveril précisés dans mon Tidile (les DUtladii's ihi cour (]^Hi)), |)uis d'apiès l(\s (;x|)éliciiccs (jue j'ai insliliiécs dans le laboratoire de l'Ilnlcl-Dieii avec le concours de Koiissy, mon élève, el de lioclielonlaine, mon regretté chef de lahoiatoire, cette cause principale est le rétrécissemeni des arlères nourricières du cœur on artères coronaires qui entourent le cœur sous forme de couionne vasculaiie.

Cette maladie, décrite pai' llcherden au xviii' siècle, a donné naissance à bien des théories, et les hypothèses n'ont pas manqué pour l'explication des symptômes de cette redoutable alTection qui si souvent aboutit à la mort subite ou rapide.

Les uns n'ont voulu et ne veulent encore y voir qu'une simple névrose, une névralgie du cœur ou bien une inilammalion des nerfs du cœur, une névrite cardiaque que personne n'a jamais vérifiée, tandis que toutes les autopsies ont démontré de la manière la plus péremptoire l'altération des vaisseaux coronaires. Les autres ont expliqué l'angine de poitrine par un trouble nerveux venant des centres, ou par une perturbation vasomotrice venant de la périphérie. Jusqu'ici la provenance était toujours nerveuse, et en effet il est des névropathes, surtout des femmes, qui ont des phénomènes nerveux fort difficiles à distinguer des angines véritables (Gharcot en a recueilli quelques observations). Yoici maintenant une interprétation plus anatomique : Vangor pectoris serait le résultat d'une dégénérescence du muscle cardiaque ou d'une dilatation de cet organe; il y a là une portion de vérité. Enfin les médecins anglais Jenner, Parry, avaient,àraide de recherches faites après la mort, indiqué une corrélation entre l'angine de poitrine et l'oblitération des artères coronaires. Mais cette corrélation restait oubliée ou