IIKI'OS OU ACTIVITÉ DU CŒL'IJ

il Cil résullc un excès de saii^ veineux dans le ['o\ev cenlral du nerf va^i^uc, et cette congestion passive peut déterminer dans le fonctionnement de ce nerf cardiaciue de graves perturbations; il en résulte entre autres, une sorte de paralysation du nerf, et conséquemment une accélération des battements du cœur; c'est précisément l'inverse qu'on visait.

Voici maintenant le système oppose tel qu'il a été préconisé par Œrtel, et ce système repose sur tout un ensemble d'iiypothèses, ainsi que sur une série de moyens.

La plupart des symptômes des maladies du cœur résultent, d'après Œrtcl, du trouble de Véquilibre hydrostatique entre les diverses parties du système vasculaire ; ainsi la dyspnée avant tout, puis la diminution des urines avec albuminurie, les sueurs, les palpitations, l'œdème, de même aussi les altérations du tissu pulmonaire et des broncbes.

La première indication est de réduire la quantité de liquides introduits ou contenus dans les organes, et cela soit par la soustraction de l'eau à l'aide du poumon ou de la peau, soit par la restriction des liquides ingérés, qu'on doit diminuer tant ([uc l'urine reste claire, et que les urates ne se déposent que par le refroidissement.

Pour activer les déperditions d'eau, les meilleurs moyens, par ordre d'importance, sont :

a. L'ascension des montagnes;

h. Les bains d'air cliaud et sec ;

c. Les bains de vapeur, etc.

Par le premier moyen, la perte du poids peut aller à un dixième jusqu'à un cinquième du poids total du corps.

La deuxième indication pour dégager la circulation, c*est la méthode d'amaigrissement : Œrtel établit ici une distinction importante au point de vue thérapeuticjue, entre l'obésité simple et celle qui est accompagnée du cœur gras et des

C5i (ll.vr. 1\ l;lS. TllMIKMKNT IlViilP.NIQUK r)KS CAUniA^UKS.

Ironhles foiiclionncls de ciiciiliilioii (jui en S(jut la consé-

Los piomiors cas pouvant facilomcnl ôLrc ramones [);ti- le li'l^iiiie à rôlal iioniiii! ; dans les auli'cs cas l(i niusclo cardia(iiic peut encore pcrdcii sa t^i'aissc inlillréc; mais alors il resie dans un clat (falropliic, cl il a besoin d'être sonla.i^é dans son liavuil par Id réduction {\i'^ li(piidos corporels, de même qu il doit être Ibrlifié par la ^gymnastique cardiaque, entre autres, par Tascension des montagnes.

Pour arriver, dil rauleui', à corriger Ifs (roubles mécaniques de la circulation, licn n'est plus eflicace que la marclie ascensionnelle. Le sang- stagnant dans les veines se trouve ainsi accéléré par l'action énergique de la musculation générale, en partie aussi par l'aspiration plus marquée qui s'exerce du côté de la poitrine; d'une autre part, le sang des poumons y circule plus rapidement, s'écoule facilement dans le cœur gauche, lequel remplit tout le système aortique. L'ascension continuant, la pression sanguine d'abord augmentée finit par s'abaisser; les artères se dilatent alors et admettent plus de sang.

D'après ces données fondamentales qui se résument en travail ascensionnel et réduction des liquides, Œrtel a vu disparaître sur lui-même, puis sur huit malades, l'arythmie, la dyspnée; le pouls devenait plus plein, plus fort, plus lent, et prenait des caractères sphygmogreaphiques en rapport avec cette force. La restriction des liquides diminuait à son tour la tendance aux catarrhes.

Yoilà le système Œrtel qui a commencé par les cœurs gras et a fmi par les cœurs valvulaires, quel que soit leur degré de gravité et d'avancement. Yoyons ce qu'on peut en retenir.

Les conclusions que nous avons formulées sur le traitement de Tobésité s'appliquent entièrement à la curation des

DES EXKKCICES ML'SCULAIIIES CIIKZ LES CAUDIAQUKS. C..'»

iiilillriiliuiis «^laissouscs du cd'iii-. I/nlj(''.s.il(j i^éiiérale cL caidiaqiie rôclame : 1" le ré^iiin' modrié ; il se composera piiiici])aleiiicnt et au moins de 1^0 «^lamiiies de cliair musculaire provenanl (le:240 «grammes d(3 viande; d'autres albuminates peuveril la remplarer; audtlàdc 1^0 grammes de musculine la viande se dédouble elle-même eu urée et eu giaisse. Avec cette ration (Talhuminates, 80 giamiues de graisse, et des légumes vci'ts ([ui ne contiennent que des traces de substances assimibiblcs; les aliments leculenls, k pain, les pâtes, les légumes secs, seront à peu près exclus ; ^° les boissons ne devront pas être rationnées, l'action de l'eau favorise le mouvement de dénutrition des tissus corporels; ces boissons seront surtout caféiques (du tlié ou de l'eau); ni alcools, ni bière, ni eaux minérales; 3" les exercices pbysiques quels qu'ils soient sont indispensables; 4° l'iode à doses modérées favorise l'amaigrissemenl ; il en est de même des eaux purgatives cblorurées et sulfato-sodiques qui peuvent avoir leur utilité.

Dans les transformations graisseuses du cœur, le muscle cardiaque est frappé de décliéance; qu'il y ail ou non de l'arytbmie, des palpitations, de la dilatation du cœur, des accès d'oppression, l'énergie du muscle doit être soutenue et relevée non seulement par le régime carné prédominant, mais par le repos physique qui entraîne le repos relatif du cœur, de façon à n'user ses contractions que pour le fonctionnement incessant de la vie.

Au lieu de cela, Œrtel lui inOige une véiûlable gymnastique; aux cardiaques qui ne peuvent plus respirer même au repos, il ])rescrit non seulement de marcher longtemps sur un sol horizontal, ce ([ui est rationnel, mais même des ascensions; ces exercices, dans l'idée de l'auteur, sont destinés à agrandir la cavité thora('i([ue par les inspirations forcées, à monter le taux de la caj)acité vitale du poumon, à

Or)C. (MAP. 1\ lus. — TIlArrK.MKNT IIY(;if;MyUE DKS aUDIAHlIKS.

suiiiioiilci' h'S (»l)sl;icl('s (jiic lui ojipdsc Tcxc^s (le >.iii;-;, l;i flèlhorc^ à l;i(|ii('ll(' il alliihin' Ions les I loiihh.'s de |;i cii-ciilalioii cl siiiloiil (le la l'cspiialioii. (ioiiiiiic N; vcnlriciilc ^aui'lic csl. en ('lai de dccliéaiicc, il ne j)arvi('iil plus à se drl)ai'i"asscr de l'excès de saii'i (|ui lui aiiive ])ai- les veines pulmonaires; dès lors commence l'oppression dyspnéirpu.', et cela (raulaul plus vih^ (pic le sang respii'atoire est plus auioindii j)ai' la Irnlcur du ])assage du san{^ dans les vaisseaux capillaires des poumons.

On sait bien ({uc chez riiomme sain se livrant à un exercice corporel, la respiration s'accélère et devient plus profonde ; c'est pourquoi il faut recommander l'action musculaire aux obèses qui n'ont que la surcharge graisseuse du cœur; mais s'il s'agit d'un obèse cardiaque avec transformation graisseuse et surtout iibrcuse de l'organe, la diminution de la surface respiratoire, par suite de la stase du sang dans les poumons^ fait que le sang ne s'oxyde plus complètement dans les poumons; à partir de ce moment la sensation d'étouffemcnt apparaît et augmente par la mise en jeu du système musculaire; l'exercice actif doit être interdit. En est-il de même dans les autres états morbides du cœur ?

Discussion sur la valeur et le niécanisiuc des csLercices musculaires ciicz les cardiaques. — Dcux cas entièrement opposés peuvent se présenter, abstraction faite de la transformation fibro-graisseuse du cœur : je veux parler des hypertrophies du cœur avec une forte tension des artères ; dans ces cas, si le cœur travaille avec énergie contre, les obstacles de toutes sortes il faut amoindrir cette tension; s'il y a au contraire une débilitation du cœur, il faut élever la pression. Sans doute, comme le démontre Bash', dans ces derniers cas, l'ascension d'une montagne et les contractions intenses des muscles augmentent la pression ; mais Marey a précisé-

INDICATIONS IlYOIflNIQUES TllifltS DK I. A TK.NSION AFlTÉIUEM.t:. 057

iiH'iil (Iciiionln'' rinv«'rs«;; Sornrnoi'l)r<)(lL,a[)i'ùs dos intorpix*lations (ivs coiiipliiiiK'cs, ari"i\<î à constater, comme Marey, la (liiiiimilioii de l;i leiisioii vaseulaire à la suite des exer- <i(i's; ces données s'ajjpIi^pK'raient donc aux cœurs livperli'opliiés. I]:iS('li reeomniande l'ascension aux cœurs faibles ou l'orcés, et (Ertel à tous les cœurs graisseux.

Or tant que les hypertrophies du co'ur compenseni les obstacles qu'il rencontre dans les vaisseaux, il est inutile de songer à modifier sa force; dès que sa texture musculaire vient à souffi'ir, dès ([u'il subit la transformation fibro-graisseuse, il n'y a plus à songer à ce moyen de réconforter l'orgaue par une fatigue nouvelle et imposée; il n'y a plus qu'à trouver une médication possible, inofîensive, et à longue portée, comme l'iodure de potassium et la spartéine pour modifier le fonctionnement déprimé du muscle, et en même temps relever la force de pression sanguine.

§ i bis. — Indications tirées de la teusiou artérielle

Au Congrès de Worchester, il a élé beaucoup question (1(^ la tension artérielle au point de vue du pronostic et des indications thérapeutiques. Despine (de Genève) en montre aussi l'importance: « Les tracés physiologiques, dit-il, de la contraclion ventriculaire, ainsi que les tracés du choc du cœur démontrent que la systole n'est pas une contraclion musculaire unique, mais un composé d'efforts successifs, parmi lesquels on peut distinguer deux pulsations, la pulsation initrnlc da ventricule, qui a pour résultat de faire pénétrer le sang du cœur dans l'aorte, la pidsation aortique, qui chasse le sang de l'aorte jusqu'aux extrémités des tubes artériels. Ces deux pulsations sont marquées dans le pouls carotidien, la dernière seule l'est au pouls radial, v) (A une pulsation mitrales//??/)/^ correspond un bruit systolique uni-

SÉE. V. — ii

»mS ciivp. i\ \\\>. — TuuiKMKNr iiY(.ii':Ni(ji:i: dks (:.\ui)!ai,»l'i:s. i\\h\ ;mi\ piilsalioMS mili'.ilcs dDiihles correspond le redoii- Memoiil (le <i' lniiil). \a\ cardio^iMpliie rlini<jiit' rend donc service au poiiil de vue du pi-oiioslie ; (die donne en cHe'! le rapport cxael enire It.'S deux l'iicleiirs esscnlitd> df la eiieiilation, la force de propulsion vcnliieulaire et la tension arlérielle.

La force de la })ulsation et le degré de pression d<' la colonne sanguine s'apprécient approximativement, dit Broadbent, par l'edort nécessité [)Our pousser l'ondée sanguine, et cet effort est parfois considérable môme avec un pouls (pli paraît faible au premier abord. La cause principale de l'exa-^ération de la tension artérielle n'est pas dans le cœur, ni dans la quantité totale de sang-, mais dans les artérioles qui se contractent sous l'influence de l'influx nerveux, et plus encore dans les capillaires; à cet égard, l'artériofibrose capillaire (de GuU et Sutton) n'a pas d'importance; il la considère comme une liypotlièse inacceptable, tandis que la véritable cause est dans l'accumulation dans le sang de matériaux d'excrétion (Voy. l'excellente analyse de ces travaux par Lannois, Revue de médeclm^ 1884) ce qui, à mon avis, est une autre conjecture. Gomme cet excès de tension artérielle est la source des plus graves accidents cérébraux, Broadbent préconise la saignée et les mercuriaux; Smith y ajoute les évacuants, le fer et la digitale; Finny cherche à fortifier le cœur, et Sansom recommande les alcalins à doses prolongées et associés à l'iodure de potassium; je ne retiens de toute cette pharmacopée que ce dernier mot; tout le reste repose sur des théories ou sur des faits mal interprétés; l'iodure de potassium est en effet avec les digitaliques un véritable moyen de fortifier le cœur. — Nous sommes loin des montagnes à gravir.

TnAITKME.M IIY^ilÉMQUE DU iVl'E V.VLVULAIIŒ INSIDIEUX. (i09

§ ^. — Trnltcmoiit liy^icniqiic du type valvulalrc iiisiilicux ou MnuM iroublcM foiiflioiiiiclM

(juarul unciiialadic valvulaire existe sans que les l'uniMiuiis de la grande circulation générale ou de la circulation pulmonaire soient troublées, en d'autres termes, tant que le muscle cardiaque conserve assez de force pour s'opposer à la stagnation du sang, au ralentissement du courant sanguin, à la formation des congestions passives dans les extrémités, dans les organes, surtout dans le poumon, tant en un mot que l'obstacle est compensé, le médecin n'a qu'un rôle tj'ès simple à remplir, c'est de surveiller rigoureusement l'état du cœur, et de respecter l'hypertrophie compensatrice ; e prends pour exemple V insuffisance des valvules aorliques, si le cœur donne par la percussion un son mat plus étendu, dans le sens longitudinal et à gauche, si le choc du cœur est énergique et se fait sentir dans le sixième espace intercostal, si le tracé sphygmographiquo des artères nous montre une ligne ascendante droite, verticale avec un sommet aigu et une ligne de descente très brusque, on doit croire que lout est en ordre, et l'intervention du médecin se bornera à proscrire en tous les cas les exercices actifs, même chez les enfants et les adolescents, (jui montrent si heureusement et si souvent les signes du travail complémentaire du co^ur ; c'est un sacrifice d'autant plus difficile à obtenir, (jue les petits malades, avec l'appui des parents, vous affirmeront leur parfait état de santé et leur aptitude normale à la course ou aux exercices musculaires. Mais si on poursuit l'enquête, on apprend qu'il suffit de la montée d'un escalier ou d'une colline, en un mot d'un travail mécanique nécessité par le transport de la masse corporelle à une hauteur déterminée, pour déterminer des palpitations, de ressoufflement, des

CCO ( iiu'. I\ lus. — TUAITKMKNT HY(;il^:NlnlIK DKS C \IUtnniji:s.

iii.iiiv <!•' li'-li' (tu (les vci'li^cs ; ces rcnsiMi^iicinciils doiNcni (•(niiiiiauiitîr la l'ésorvc la plus ahsoluo, ([uanl à la niusculalidii ('\aLi(''r(M' ; mais ils iic doiNciil pas in.sjtiicr de ci'ainlos sur la inairlic liori/ontale, la promenade pi()l(»ii;;<'(;au ^rand ail*, el niùmc sur réquitalioii qui conslilue un exercice passif.

Les autres prescriptions hygiéniques se réduisent à des règles très simples; la nouriilure habituelle n'cist pas à modiher, les boissons elles-mêmes, (jui passent j)Our être excitantes, telles que le cale, le vin, la bière, n'exigent aucune réglementation. Les déplacements du malade vers les climats froids ou chauds sont inutiles; les bains chauds et riiydrothérapie n'ont aucune raison d'ôtre, à plus forte raison les eaux minérales.

Au point de vue du traitement thermal je dois cependant faire remarquer une difliculté qui se présente journellement. Lorsque le malade est atteint d'une altération valvulaire d'origine rhumatismale, ce qui a lieu dans un grand nombre de cas, lorsque surtout le cardiaque est encore sous rinOuence du rhumatisme articulaire aigu ou subaigu, doiton reléguer le cœur au second plan et envoyer le malade aux eaux thermales salines ou sulfureuses, ou bien négliger le rhumatisme en interdisant formellement l'usage de la thermo-balnéation? Si le rhumatisme articulaire n'a pas cédé complètement sous l'influence du salicylate de soude, on peut sans crainte prescrire une saison thermale aux conditions suivantes : à savoir que la maladie cardiaque soit absolument latente et ne donne aucun signe de trouble circulatoire, ni respiratoire; en deuxième lieu, que le rhumatisme ait cessé d'être fébrile et général ; lorsqu'en effet il s'est localisé dans une jointure, le cœur étant indemne de toute perturbation dynamique, il peut céder à l'action de la thermalité balnéaire.

TRAITEMENT HYGIÉNIQUE DU TYI'U VALVULAHlK INSIDIEUX. f;OI

S'a}^it-il (lu rétrécissement mitrcd^ nous savons (Jéjà (Voy. cliap. i\, •:; 1) qiril peut aussi, malgré toute la gravité classique qu'on lui a attribuée, n'avoir pas le moindre retentissement sur la santé générale pendant un temps plus ou moins long; ici le signe révélateur, c'est moins la dyspnée que l'œdème des mend)res inférieurs, lequel exige le traitement médical et hygiénique de toutes les liydropisies d'origine cardiaque; si le rétrécissement ne donne que des signes d'auscultation, toute prescription devient inutile, toutes les précautions semblent devoir cire négligées, mais il y a une grave exception que nous indiquerons.

Le rétrécissement mitral et rinsuffisance aortique, avec les péricardites sèches et les adhérences des deux feuillets du péricarde sont les seules maladies du cœur ou afférentes au cœur, qui ne présentent généralement que des signes fixes et localisés, sans troubler la santé, et qui peuvent être abandonnées à elles-mêmes. — Sur ces divers points, je suis en opposition avecla plupart des observateurs, qui font à l'insuffisance aortique et surtout au rétrécissement mitral et aux péricardites la plus mauvaise réputation, tandis qu'ils attribuent k l'insuffisance mitralc une certaine bénignité, une curabililé relative, c'est l'inverse que j'ai observé de point en point. — La raison de ces divergences me paraît tenir à la source et à la durée des observations, aux conditions d'âge et de sexe ainsi qu'aux conditions professionnelles.

Prenons, comme terme de comparaison, les malades de la ville et la poi)ulation hospitalière. Supposons un homme adulte ouvrier qui exerce une profession manuelle pénible un labeur incessant; il n'entrera à l'hôpital ({ue quand il sera surmené, quand la gène respiratoire sera portée au point de lui rendre le travail impossible, ou même seulement quand les pieds seront le siège d'un œdème, enrayant

002 (iiMv i\ lus. — TnMïr.Mr.M iivr.ii'NiofM; ni.s caiidiaquks. I.i iii.irrlic. — .liis(jii('-là il ik; soiij'i; iin'iiK; |);is à i-('c|;iiiior les soins. — Or ((iiaiiil dans cd ('(at i^iavi; il se prf'senlc au médecin avec les signes d'une iii.suriisaiici; luilialc, pourvu (ju'il soil encore jeune, et. (|ue son muscle eaidiaipic ait conservé en parlie sa foire eonlradilc, il ('pi'ouvei'a par le simjtle repos au lil, parle lai! comme boisson alinnuilaii-fi, el souvent sans aucun médicament cardiaque, une amélioralion tellement rapide, tellement inattendue, qu'on peut croire à une guérison. La respiration va se rétablii*; Thydropisie ne tarde pas à disparaître entièrement, et le malade se considérera alors en assez bon état pour demander son exéal; il appartiendra alors à la catégorie des cardiaques valvulaires latents. Mais est-ce là la curai ion de la maladie? est-ce cet amendement temporaire qui la fait considérer comme inoffensive? il suffit de juger par ce qui va advenir. — La plupart du temps le malade, au bout de quelques semaines, de quelques mois, viendra réclamer de nouveaux soins pour les mômes symptômes, les mêmes perturbations fonctionnelles qui néanmoins peuvent encore être enrayées une, deux fois et plus; si on n'envisage que ces périodes d'accalmie, il y a une guérison apparente ; elle n'est, jamais réelle.

Dans les conditions opposées, c'est-à-dire chez les malades de la ville, la maladie étant généralement reconnue à son début ou pendant son évolution silencieuse, soit par hasard, soit par suite de quelque incident ou d'un trouble fonctionnel qui préoccupe le malade, il semble qu'en assistant à l'évolution morbide, on doive présider aussi à l'extinction du mal. On peut sans doule, par les soins bien compris, et surtout par l'interdiction des abus de toute nature, par la suppression de tout exercice exagéré, de toute fatigue musculaire, arriver à enrayer les progrès de la maladie, à empêcher' surtout qu'elle ne passe de l'état latent à la période

IKAITKMKM liVClÉMoUh: DU TVI'E VALVULAIUE IN.^IDIEL'X. < 03

de li'oublcs, ou bien si ces troubles se manifestent à les réprimer, à les éloigner, à les raréfier; mais qu'après ces pei'lurbalions graves qu'on appelle asyslolie, on vienne à procéder à un examen ligoureux et souvent répété, on ne manquera pas de constater encore les signes pbysiques de rinsul'lisance milrale; elle reste là menaçante; et tout en étant compatible avec une longue existence, elle ne s'eilacera pas entièrement; le bruit de souffle systolique à la pointe persistera; rbypertropbie compensatrice ou la dilatation du ventricule droit ne disparaîtra point; la constatation en est facile et la conséquence en est forcée. Ainsi l'insuffisance mitrale, c'est la maladie grave.

En est-il de même du rétrécissement mitral? Des faits récemment publiés et ceux que depuis plusieurs années j'ai pu constater, surtout chez les jeunes filles et les jeunes femmes qui, d'ailleurs, sont bien plus sujettes à cette maladie que les hommes, ne laissent pas le moindre doute sur la curabilité du rétrécissement cardiaque, et môme sur la disparition des signes d'auscultation ou des signes de sphygmogruphie qui en sont les témoins.

Les péricardites plastiques se trouvent dans le même cas; le frottement qui les caractérise peut diminuer et même cesser; il est vrai que c'est ordinairement pour faire place à des adhérences indélébiles entre les deux feuillets du péricarde, a ce qu'on appelle la symphyse du cœur; mais cellelà même est compatible avec le fonctionnement de l'organe, à moins ({uc l'inflammation du péricarde n'ait gagné et altéré le muscle cardiaciue lui-même; ce qui est loin d'être constant.

Il nous reste à mentionner l'insuffisance aortique (maladie de Corrigan), qui elle aussi, et au moins autant que le rétrécissement mitral, jouit d'une sinistre renommée; la raison de celte méprise est encore dans les conditions sociales;

«ici CHAT. 1\ r.IS. — ir.AMK.MI.M IIYl.lh.Mnl K DhS CAKDl A^ U tS.

l'oiiviicr poih' (l('|)uis de loueurs aiin(''cs, sans s'en doiilcr, une iiisiiriisaucc aorliciiic; le cœiii' liill(; avec, succès <:onlrc le icllux inccssaul du saii<i à IraNcrs l'ouvcrlurfî aorli(jue df'Liarnic do soupapes; il picscnlc une li\ peiliopliie salulaire; mais coiuiue le niusclo, cardiacjuc est apjx.'li; aussi à l'aire les Irais d'un liavail pliysiijue, constant et souvent excessif, dès lors il s'é])uise, il dégénère et ne i)arvient j)lus à chasser le sanii cpii arrive dans le ventiiculc et par la voie directe et par le rellux; le cours du sang" iia en s'alVaiLlissant de proche en proche dans Toreilletle gauche, dans les veines; à ce nionienl la niahidie est transformée; elle était bénigne, et tout à coup elle arrive à la période finale; elle paraît funeste parce qu'on ne l'avait pas connue dans les longues années cjui ont précédé la déchéance.

Chez le malade de la ville il en est autrement; son cœur n'est tenu qu'à débiter le sang, et à le distribuer, au lieu d'être forcé à exécuter en même temps un travail physique supplémentaire et journalier; l'aortique de la classe aisée ou riche peutvivre vingt et trente ans dans ces conditions, et je soigne bien des malades qui, depuis un quart de siècle, continuent leurs occupations intellectuelles, leurs affaires, sans se plaindre, mais aussi sans guérir; l'ouvrier est compromis plus tôt, parce qu'il est ouvrier; le riche vit, parce qu'il est dispensé du travail physique ; il ne guérit pas, mais il vit avec sa maladie.

La question du travail physique; c'est là tout le problème préventif à résoudre.

DU lYI't: CAUDIAOI'I'^ INSIIHKIX CIILZ L'ENFANT. GC:

— Trni<«'iiic'iit liy^:ii'iii<|ii<' ilii lyp*' «■ni'(lia«|ii4' vniviilnirc iiiNi<lieii:«c i1;iiih 1 «'iifaiii'o, l.i période d nforoiHNfUiciilj I a(l«>IoMCeiii*c, avant et pciKlaiit la ;;^<vsta(iuii

1" IICM iiiulailioM valviiIuiroM du ctrur clicx IcM eiirunlN de «Iciix

À dix ann. — Il cxistc chcz It's enfauts, dès leur naissance^ des inaladics qui ont leur siège flans le cœur droit, dans l'arlrie pulmonaire, dans Forifice auiiculo-ventriculaire droit (tiicuspide) et des vices de conformation dans la cloison placée entre les ventricules; ce sont des difformités qui permettent quehjuefois aux enfants de vivre d'assez longues années; ce n'est pas d'elles qu'il s'agit, nous ne pouvons ni les guérir, ni même les soulager. Nous nous occuperons des enfants cardiaques du premier Age (deux à six ans), puis des enfants en pleine croissance, c'est-à-diie de six à dix ans, des enfants plus àg('s et des adolescents des deux sexes.

Il faut remarquer tout d'abord l'ordre de fréquence des divers états du cœur dans la première enfance; c'est l'insuffisance mitrale avec ou sans rétrécissement mitral (jui prédomine; l'insuflisance aortique s'observe plus raremeni à cet âge; c'est ce qui ressort des faits intéressants recueillis })ar René Blacbe, H. Roger, et surtout par Cadet de (iassicourt, qui fait lessortir la bénignité relative et l'état latenl des lésions mitrales, la gravi lé plus marquée des insuflisances aortiques et surtout le danger des péricardites cbrouiques.

L'origine de ces diverses lésions n'est pas toujours évidente ni uniforme; on sait seulement qu'elles ne sont pas congénitales, on sait qu'elles sont souvcnl de cause rbumatismale, qu'elles ont surtout leur point de départ dans la chorée qui est un rliumatisme des enfants, ainsi que je Toi démontré

etc. (MAI'. I\ niS. — TP. AITKMKNT IIYC-iriMOrr, TiTS rAnDiAorf'.s.

il V ;i liciih'-ciiHj ans; ces genèses sont i»liis inaiciiK'cs à inie époijiie plus avaiic('e de rciirancc.

'fî'^ IICM iiiiilndieN «lu cu'ur clio/. lot* onrnnlM de dix h qiiinKO niiM.

— Nous li'ouvons aloi's : 1" des lésions valviilaiics on des p('ricardites d'origine rliuiiiatisnialo ; ''2" des péricaidites provenant de la cliorée; 3° des hypeilropliies de croissance qu'on renronire même jnsqn'à l'Age de dix-lmiL à vingt ans.

Les lésions valvulaires et péyicanliques n'ont pins le mèine classement (pie chez l'enfant plnsjeune; la dominante c'est l'inflnence aoi'tique, qni passe presque tonjonrs inaperçue ou plutôt est attribuée à la chlorose, à cause de la pâleur extrême des enfants atteints de la maladie aoitique. Le rétrécissement mitral très avancé avec des bruits de sifflement, de râpe, de piaulement s'observe assez souvent, de môme que la péricardile sèche. L'insuffisance milrale est plus rare, et en tous les cas raremi nt disjointe du rétrécissement.

C'est dans ces conditions de la vie que les lésions valvulaires et péricardiques se comportent de la façon la plus bénigne; le rhumatisme en a été le fauteur, mais son inflnence cesse dès que la lésion est produite, dès que le mal est fait.

o° Les lésions choréiciiies sc rapprochent plus de celles de la deuxième enfance. Dans le mémoire sur la chorée (1851), en analysant quatre-vingt-quatre autopsies d'enfants choréiques, j'ai compté douze lésions valvulaires de diverses espèces, onze péricardites ou péri-endocardites, et six hypertrophies. Sous le rapport de la production des péricardites la chorée agit comme le rhumatisme grave de l'enfance; mais quand l'enfant échappe au premier danger de ces périendocardites il semble devoir aussi éluder toute complication cardiaque ultérieure; il n'en est malheureusement rien; dans ses recherches intéressantes sur les chorées du cœur,

MALADIKS CAKDIAQUES DES .JEUNES FILLES. Gj7

puhliéos quinze ans après mos li;iv;iii\, Ro^cr a démontré qiK' la cardiopalliio est souvent très obscure et très variée. Toiil [laiait oublié, la cliorce, le cœur et le rbuniatisrne, loi'Sfiu'au bout (le dix ans, de vingt ans, la maladie du cœur, jus(}ue-lii j)Our ainsi diie silencieuse se révèle tout à coup par de l'oppression ou par l'iiydropisie ; j'ai vu ces apparitions tardives et perfides, j'ai vu les malades mourir li'ente ans et plus après la cliorée, qui constitue un des plus graves aniécédents au point de vue des lésions du cœur.

Trousseau l'a bien compris ainsi lorsqu'avec sa grande auloi'ité et son merveilleux jugement il prit en main la cause de la (borée rbumatismale que je venais de trouver pendant mon internat à l'bôpital des Enfants; tous les médecins qui depuis ont attaqué cette corrélation éliologique appartiennent aux hôpitaux d'adultes, où la maladie est rare; la cborée est en elTet la modalité rhumatismale des enfants.

4" .llaladies cardinqucN de croiNsnnec. A la SUite du SUr-

menage physique ou intellectuel des enfants de dix à quinze ans, des petites filles surtout, le cœur subira les effets de la dénutrition générale, il se dilatera; cette lésion cardiaque qui n'a pas été signalée par Lagneau, Dujardin-Beaumetz et Rocliard dans la discussion récente à l'Académie de médecine (séance du 1"" septembre 188G) se retrouve précisément chez les petites filles qui ont subi la fatigue physique ou le surmenage cérébral; elle a été oubliée en l'rance, mais découverte pour la seconde fois en Angleterre au mois de mai 1886, parleD'N. Pitt, qui reproduit presque textuellement (et sans le savoir) mou travail sur les dilatations de croissance; il a vu six cas chez des jeunes filles de dix à quatorze ans, un à dix-huit ans, et un autre exemple cliez un garçon de quatorze ans. Tous ces enfants avaient grandi subitement. Le traitement, dit-il, consistera dans un régime loniciue avec repos au lit pendant quelques jours; la guéri-

(jc.s (Il M'. i\ P.is. - TnAirr.Mr.NT iiYr.ir.NinrK dks rAP,i)i\nUEs.

son ol inv;iri;il>I<Mlan.s ce cas (J/c'ti. Presse, iii.ii 188('»). I.a (|ii('Sli(tii (lu i('|>(»s on du lia\;ul es! plus dinicilc à résondif polir riiypciiropliic d(3 croissance qu'on observe I)i('n i)lus souvent chez les j^airons Agés do douze à vin^l, ans (pie (liez les jeunes lillesà l'époque de leur l'oniialion. Viilfiian, Larreyet les médecins militaires ont reconnu la réalité de ces liypertropliies; la discussion porte uniquement sur le service mililaire à tolérer ou à interdire; je n'ai rien à ajoulei- aux conclusions que l'expérience m'a permis de formuler.

5° MnlniIicM cnriiiaciiieN «les Jeunes llllcw. — LnC {^raVC qUCS-

tion, qui en<;age jusqu'à un certain point la responsabilité du médecin, doit être soulevée à l'occasion du mariage des jeunes filles atteintes de maladies du cœur; Peter, dans ses persévérantes recherches, a discuté ce problème délicat, et ses conclusions sont identiques à celles que j'ai formulées dans mes Leçons cliniques de 1874.

11 est démontré que la grossesse et l'accouchement exercent une influence considérable sur la marche des lésions cardiaques; si dans un tiers des cas ces fonctions physiologiques ont pu s'accomplir sans dommage pour la santé des jeunes femmes, une première et même une deuxième fois, il ne faut pas néanmoins se dissimuler le danger qu'elles courent pendant toute celte longue et pénible évolution, lorsque surtout elles sont atteintes de certaines formes de lésions valvulaires.

Nous avons établi, d'accord avec Peter, une sorte de graduation dans la gravité des accidents; les insuffisances aortiques sont les moins exposées aux troubles de la circulation pulmonaire si souvent atteinte pendant la période de gestation. Le rétrécissement mitral, qu'on trouve si fréquemment dans le sexe féminin est plus à redouter; les insuffisances mitrales sont plus graves et doivent être une cause d'interdiction du mariage à cause de la fréquence et de la gravité

MAI.ADIKS CAllDIAQUKS l»KNI)ANT LA GIlOSSESSE. CO'J

(k's accidents ([u'cllcs ciiUlIÎiicuI |»uui' hi mère et 1",' fœtus.

0' .UuludicM cartliiMiiicH |M'ii<laii( lu gestation. j^ii ^l'OSSCSSC

(l.'lf'i'iiiine souvciil |»ai- cllc-inèmo une liypci'd'opliic cartliaijiic, (jni a clé sii^nalcc il y a (juaranlc ans ]>ai' Larclicr (de Passy) ; cette liypertropliie n'est pas constante, (.'Ile a même été niée récemment en AllemaL;nc; ce qui est certain, c'est que généralement elle est peu mar({uée et le poids du cœur, d'après les recherches de LeTulle, ne dépasse guère que de 20 grammes chez les femmes qui succombent, le poids nain ici ([iii est de 2:20 à ^.SO grammes. Pendant la vie on trouve bien la pointe du cœur déplacée, et le son mal de la région précordiale augmenté; on peut constater ces phénomènes d'après les ingénieux procédés de C. Paul; mais ces mômes phénomènes se rapportent tout aussi bien à la dilatation surtout du CdHir di'oii qu'à Thypertrophie du ('(rui" gauche; la dilatation permet d'ailleurs de mieux comprendre l'apparition du pouls veineux dans les veines jugulaires, ainsi que les souilles du cœur.

Toujours est-il que les dimensions augmentées dans les cavités cardiaques ne persistent pas, elles disparaissent apiès l'accouchement.

Mais pendant la gestation elles contribuent singulièrement à aggraver la situation des malades cardiaques atteintes de lésions valvulaires depuis un temi)s plus ou moins long. La grossesse outre la dilatation hypertrophique produit aussi une grande gôue de la circulation générale, plus encore de la cii'culation du poumon, peut-être une augmentation de la partie aqueuse du sang, certainement de profondes altérations dans les globules du sang, dont la partie essentielle, riuMnoglobinc, perd de sa capacité respiratoire (Ouimpiaud). — Ptnir tous ces motifs, la grossesse n'arrive pas toujours au terme naturel, des avortemenls ont lieu surtout parles

r.7i) i'AWW W UIS. — TKVITF.MKNT IIY(;iÉNI«,nK F)KS (:AI'.F)IA0|'RS.

iiisiiriis.iiictv^ iiiilralc>, l<.' Iirlu> iiicurL iiuiijrdiah'iinni ou roiiranl iiifuii jiMine (Diiroziez).

Le travail est lui-nirinc iiiai'cjiK' par les incidciils 1rs |)lii> graves, soiivcnl mônn; moi'lcls, cl Porak ronij)!»^ ticiilc-sopl jiioi'ls sur quatre-vin<;l-(lix-se]>l maladies cardiaques. — La eoncliision s'impose. Aux malades alLeinles d'insuffisance milialc il l'auL interdire le mariage; dans les autres lésions du cœur et suiloul dans la maladie aorti({uc il impoile de s'assurer de rinli'-»rité du muscle cardiaque ; si Tliypertrophie venlriculaire est assez prononcée pour s'opposer à la rétrogradai ion du sang dans la cavité ventriculaire, si en un mol il cxisl ' une liyperti'opliie compensatrice, le pronostic sera infiniment moins grave, et l'avenir de la jeune fille ne se trouvera pas compromis par les conséquences du mariage.

Ces considérations s'appliquent aux maladies valvulaires, quelle qu'ensoitl'originc. Le plus souvent elles ontleur point de départ dans les attaques antérieures de rhumatisme ou de cliorée; d'autrefois elles se développent à la suite d'une fièvre infectieuse, de la scarlatine surtout ; fréquemment il n'existe aucune cause appréciable, et dans ce cas il ne faut pas oublier riijrédité que je considère comme exerçant une influence des plus évidentes et des plus fréquentes; il y a des familles atteintes dans leur presque totalité; les descendants, les collatéraux, tous sont menacés, la maladie prenant les formes les plus variées. Or, quelle que soit la genèse de ces lésions valvulaires, dès qu'elles existent, il n'y a plus à se préoccuper que de l'état du muscle cardiaque; ce sera le critérium du jugement que le médecin est appelé à prononcer; si le muscle est intact et énergique, on pourra laisser toute latitude aux parents, et décliner la responsabilité.

TllAlTEMENF HYCIKNI^UE DES MALADIES VALYULAIUES CJMl»Lf:[i:s. (iTl

§ i. Ti'ailriiicnf Iiy^iéiiii|ii4' (1<'m maladies valviilalrcs c*0]ii|»lo(o.s on avec troiiJiles fouctionucls

Quand un cardiaque présenle, outre les sij^nes pliysifuies résultant d'une insuflisance des valvules cardiaques ou niitrales, des troubles fonctionnels, tels que la gène respiratoire (|ui est le phénomène révélateur et prédominant, il doit être soumis désormais à certaines règles dMiygiène, entre autres au minimum de musculation, et, comme conséquence, à un régime alimentaire qui ne fournira en se comburant ni trop ni trop peu de chaleur destinée à se transformer en travail mécani(jiie; ces deux facteurs dynamiques et chimiques doivent être proportionnés et appropriés au besoin de la vie nouvelle et quelque peu factice du cardiaque.

La ration alimentaire sera donc : 1" simplement suffisante comme quantité; — S"" composée d'éléments nutiitifs uniquement capables de nuiintenir l'intégrité des tissus; — 3» constituée par des composés chimiques qui nous fournissent le nombre de calories strictement nécessaires.

On peut, en prenant trop de nourriture, augmenter volontairement et artilicicllement les mutations moléculaires; mais on peut aussi, sans dommage aucun pour le corps, réduire l'alimentation à une limite inférieure, et cependant compatible avec la santé. De grandes quantités d'albumine peuvent se brûler ou s'absorber sans aucun bénéfice dans et pour l'organisme. Ainsi, commeledit Albin Iloiïmann, un individu produira parfois 1000 calories de plus qu'il ne peut user. La production deceslOOO calories nécessite naturellement une activité exagérée des cellules élémentaires; il en résulte que les mutations sont augmentées et que le co'ur a travaillé davantage. On aurait pu lui épargner ce surcroit de travail par une diète modérée.

67:î (Il M". I\ l;lS. - li;\rrKMi;Nr lIMMfiNIQCK DKS CAIUXAurKS.

A un ;mli'i' |i()iiil de mic, le i(';;iiii<' ralioiid doit ((uupicn- (liv iiiK.' (|iiaiUilt' (l»'l('|-iiiiiiro de ^l'aissc, d'.ilhiiniiiialcs cl d'IiNdi'atcs (1(! caihoiic. .Mais si, au lieu de priîsci'ii'f; les (juaiilih's [)r()j)()rLi()niif'll('ni(Mil ni'ccssaii'L's de ces Irois espèces cliinii([iies, ou vcul rorrci- la dose d'un de ces principes, j)ar exemple, des all)uniinates et rédiiiie au niininmni les hydrates de carbone, il en rrsultera une (juantilc de travail (diiini(ine parrailenienl inutile, attendu que l'excès d'ali)uinine se dédouble en formant de la graisse, et cette opération cliiuii(|uc nécessite de nouveau un surcroît de mutations organi(iues et par conséquent de travail cardiaque.

Le troisième point de vue est relatif précisément à la valeur calorifique des aliments. Nous savons par les chiffres de Frankland que 148 grammes d'albuminate donnent 6801)24 calories, que 87 parties de graisse fournissent 31 960, enfin 526 parties d'hydrates de carbone, calculées sous forme de sucre de giycose donnent lieu à 1 723 702 calories : au total 2 986 594. Helmholz calcule en effet que l'homme doit produire chaque jour 2 700 000 calories environ. Supposons maintenant qu'on veuille trouver ce chiiYre total dans le lait. Admettons encore qu'un gramme de lait fournisse à l'organisme 628 calories, il faudrait journellement employer 4740 grammes de lait contenant 246 de sucre, i51 de graisse et 208 d'albumine. Or, c'est là la ration de l'adulte qui travaille. Mais s'il est vrai qu'un homme sain ne peut pas tolérer plus de 23 iO centimètres cubes de lait, et si, comme dans une expérience faite sur un médecin, 2300 à 2700 centimètres cubes de lait ont diminué le poids corporel et les forces, c'est que évidemment ces chiffres sont insuffisants pour le travail régulier et que c'est à peine si on peut arriver à faire supporter les deux tiers de la quantité nécessaire. S'agit-il d'un convalescent ou de l'homme au repos,

\ALEi:H CALOIlIGÈNE DES ALIMENTS. 073

2000 ccnliiiièlres cubes (l«i lait conteuanlDO desucre, 85 d'all)uniinc,5l) de graisse fourniraient une ration suffisante. Mais celle-ci ne produirait (|ue 1 250 OUU calories, au lieu de 2 700 000 (|ui sont nécessaires pour le travailleur. Il manque là, évideninient, au moins 200 000 calorie-. Mais il seia iacile de combiner le régime de telle façon (pTon ariivc môme au delà ducliilTre indiqué, sans surcharger l'organisme, à un excès de production de chaleur.

Nourriture contenant : Albumine. Graisse. Sucre. Fécule. Calories.

1250 gr. Viande 43.5 9.3 300.000

3 » Œufs 10.8 11.7 181.8-23

20 » Fromage G. 6 4.8 70.000

500 » Lait 10.5 13.5 il'2 314.000

100 » rommes de

terres 1.3 23.7 99.700

100 » Heurre frais

et graisse. G. 5 0.9 50.3 384.600

Total 88.2 00.2 22 74.0 1.402.5^3

Si on voulait supprimer les substances carnées, ainsi les 250 grammes de viande et les remplacer par une substance végétale, rien ne serait plus facile. Ainsi en prenant des lentilles, en assezgrande quantité pour contenir ^5 [grammes d'albumine absorbable, il faudrait prendre 570 grammes de ces légumes; en même temps on se trouverait a^oir introduit c]08 grammes d'hydrates de carbone, mais seulement 14 grammes de graisse.

Au lieu de substituer exclusivement les légumes secs à la viande, on pourrait faire une autre combinaison contenant 100 grammes de lentilles, 500 grammes de lai(, 12 œufs et 50gi'ammesde pain. Oa arriverait ainsi à 87,8 d'albumine. 01,5 de graisse et 10i,G d'hydiales de carbone (ce dernier cliiiïre serait insufiisant). Au résumé, il est facile d'atteindre par les prescriptions alimentaires variées le but que nous

SÈE. V. — 43

r.:i ciiAi». X. - DKs ali5U.mini:hiui'es.

a\i(tiis iii(li(jiic, c'csl-à-dirc de iiH'ii.iLirr Ir li;i\;iil du ((l'iif.

11 y a l(Ui<ii(3iii|>s (juc lcspr;ilici(.'iis avaii.'iiL r(.M(jiiiiijaiid«j l(.'s cures (le ht il coiiiUKi une incdicatioii souvent éloiiiiaiile |)ai' ses résullals. Sans doule, le lail if est pas un spécilique; le serail-il, (|ue souvent les malades viennent se lieurtei* à une impossibilité complète de le digérer. Lorscjuc dans ces cas d'intolérance, on combine le régime de manière à simuler j)0ur ainsi dire la cure de lait, on peut encore arrivei* à de bons résultats qui rappcllentceux de la diète lactée absolue. Les chilTres analytiques, même les mieux posés (I3ecqu(3rel et Vernois) donnent sur 1000 grammes de lait, 27 de graisse 39 de caséine et d'albumine, 44 de sucre de lait et 889 d'eau et par conséquent une proportion d'une partie de ijraisse sur i,44 et même 1,63 d'albuminate, tandis qu'à Tétat normal la proportion est de 1 à 1,58.11 semble donc que le rapport normal soit à peu près conservé; mais comme le repos est pour ainsi dire la devise des cardiaques, il est naturel, comme tout le travail musculaire repose sur les hydrates de carbone, qu'on diminue la consommation du carbone et qu'on réduise celle de l'albumine au minimum.

Mais il est une indication qui s'impose aux médecins. Dès qu'en effet il se produit de l'œdème, la cure de lait est indispensable. Le lait est le plus puissant des diurétiques et souvent il suffit à lui seul pour l'aire disparaître les hydropisies.