I. — Etat individuel d'inscriptions

Le soussigné, ..., requiert M. le conservateur des hypothèques de ..., de lui délivrer l'état des inscriptions non périmées et non radiées prises (o-/, prises depuis le ...), contre M. Alphonse Troché, propriétaire (et Mme Eugénie Tardif, son épouse), demeurant à ..., ayant demeuré à ...,

Sur tous leurs immeubles (ou, mais seulement) sui une maison sise dans la commune de ..., avec grange, écurie, jardin et dépendances ..., le tout d'un seul tenant, et d'une contenance d'environ ....

A ..., le 18..

(Signature.)