IV. — État individuel d'inscriptions et de transcriptions

Le soussigné ... requiert M. le conservateur des hypothèques de ..., de lui délivrer, sur M. Ernest Dubois, propriétaire, demeurant à ..., et en ce qui concerne les immeubles hypothéqués par acte passé devant Me ..., notaire à ..., le ... 18.., au profit de M. Edmond Rigaut, et désignés dans l'inscription à prendre ce jour, et déposée avec la présente réquisition,

L'état :

1° Des inscriptions de toute nature ayant encore une existence légale;

2° Des transcriptions d'actes, et jugements translatifs ou modilicatifs de la propriété, ainsi que des mentions de jugements de résolution, nullité ou rescision d'actes transcrits, autres toutefois que les transcriptions ou mentions énumérëes dans l'acte précité du ..., qui sont exclues de la réquisition, savoir :

A Transcription du ..., vol. ..., n° ...,

B. Etc., etc.

A ..., le ... If

(Signature.