VII. — Etat sur purge d'hypothèques légales

Le soussigné ...

Requiert M. le conservateur des hypothèques de ...,

De lui délivrer l'état des inscriptions d'hypolhèque légale requises eu son bureau depuis le ..., date de la transcription opérée au volume ..., n° ..., d'un contrat de vente par M. Jérôme Aubry à M. Léon Astruc, en ce qui concerne l'immeuble vendu, et du chef tant du vendeur que des précédents propriétaires (ou, mais seulement du chef de MM. ...).

A ..., le ...

(Signature.)