RÉCÉPISSÉ DÉUVRÉ PAR LE MAIRE POUR CHAQUE RÉCLAMATION

Le maire de la commune d... certifié que le sieur.... a déposé aujourd'hui, à la mairie, une réclamation tendant à obtenir son inscription sur la liste électorale.

Ou bien : l'inscription ou la radiation du sieur

omis ou indûment inscrit.

(Si le réclamant agit comme mandataire, on mettra :)

Certifions que le sieur M . . ., mandataire du sieur. . . , en vertu d'un pouvoir en due forme, a déposé aujourd'hui, à la mairie, une déclaration tendant à obtenir l'inscription de ce dernier sur la liste électorale.

Fait à le.... 18....

(Signature.)