MUNICIPALE

L'an — le — au greffe delà justice de paix du canton de. . . a comparu : M. . . (nom, prénoms, profession) demeurant à . . . .

Lequel a déclaré interjeter aîppelde la décision rendue le — par la commission municipale de la commune de. 1 . qui Fa radié {ou a refusé de l'inscrire) de {ou) sur la liste électorale de cette commune.

Il produit à l'appui —

1*> La décision sus-visée :

2*» (Pièces diverses )

Desquelles comparution, déclaration et production, il a été donné acte au requérant qui a signé avec nous, greffier, après lecture

{ou a déclaré ne pas savoir signer),

{Signatures).

410 FORMULES PiVËHSËS KT SPECIALES

286. — REQUETE EN CASSATION CONTRE UNE DÉCISION DU JUGE DE PAIX EN MATIÈRE D'INSCRIPTIONS ÉLEC- TORALES,

Pourvoi pour 1q sieur. , ..

Le sieur... {nom, prénoms, profession, demeure) demande la cassation d'un jugement rendu le... par M. le juge de paix du canton de... et prononçant le rejet d'une demande en inscription sur la liste électorale de la commune de. . .

Le jugement est attaqué... (exposé des motifs).

L'exposant conclut en conséquence à ce qu'il plaise à la cour admettre son pourvoi, et y statuant, casser et annuler la décision attaquée, et ordonner que l'exposant sera inscrit sur la liste électorale de la commune de...

Le présent pourvoi a été déposé le... au greffe de la justice de paix de. .. avec les pièces à l'appui qui sont :

lo La décision attaquée;

2o (Pièces).

A..., le... 18...

(Signature).