TABLEAU DES SUBSTANCES GBASSES

Beurre 91,00 pour 100.

Lard frais 66,80 —

Porc 50,00 —

Mouton 40,00

Bœuf cuit 44,79 —

Bœuf cru 30,00 —

Jaune d'œuf , . . . . 30,70 —

Crème 26,00

Fromage de Neuchâtel 41,00 —

Roquefort 30,14 —

Hollande 27,50 -

Chester 26,30 —

Brie 25,70 —

Gruyère 24,00 —

Danemark 27,50 —

Parmesan 16,00 —

Anguille 13,80 —

Hareng salé 12,70 —

OEuf 12,50 —

A l'inverse de ce que vous avez fait pour le traitement de l'obésité, vous ordonnerez des potages très liquides; vous ferez prendre une grande quantité d'eau aux repas, de manière à favoriser le développement des intestins, et par cela même celui du ventre. Mais, je le répète, malgré tous les soins que vous mettrez à diriger ce traitement de la maigreur, vous échouerez bien souvent, et je vous ai signalé plus haut les causes de ces échecs.

Du gavage. En zootechnie, outre les préceptes sur l'engraissement des animaux, que je vous ai donnés, on applique aussi des méthodes artificielles, surtout à l'engraissement des volailles ; c'est ce que l'on décrit sous le nom de gavage. Pour gaver ces volailles, on emploie plusieurs méthodes : tantôt c'est avec la bouche que l'individu embecquette ces volailles, tantôt on se sert d'un entonnoir, tantôt encore on utilise des appareils plus perfectionnés, comme la gaveuse Martin ou, avec un tube en caoutchouc com-

muniquant avec un réservoir spécial, on projette, dans l'œsophage de la volaille, une pâtée alimentaire.

Ces procédés de gavage, nous les avons aussi appliqués à l'homme, et cela dans deux circonstances : lorsque les individus refusent de manger, c'est alors Y alimentation forcée, ou bien lorsque l'estomac repousse les aliments qu'on lui donne par la bouche, c'est le gavage proprement dit. Dans le premier cas, on applique cette alimentation forcée aux déments qui sont atteints de cette vésanie cérébrale qui consiste à se croire morts, ou à soutenir qu'ils n'ont pas de bouche, ou pas d'estomac, ou pas d'intestin.

Pour pratiquer cette alimentation forcée, on a conseillé plu- Alimentation sieurs appareils ayant pour but d'empêcher l'individu de couper oroee' avec les dents la sonde œsophagienne que l'on introduit par la bouche ; mais le procédé plus simple, c'est de faire pénétrer par les fosses nasales une sonde de petit calibre, et d'introduire par cette sonde un mélange semi-liquide de lait, de poudre de viande et de vin. Les poudres de viande nous ont ici rendu de grands services, car leur état de cohésion nous a permis d'en faire des mélanges très liquides, qui passent par des tubes d'un calibre relativement restreint. Vous trouverez dans les annales de l'aliénation mentale un très grand nombre d'observations où, grâce à cette alimentation forcée, on a pu faire vivre pendant des années des déments mélancoliques, et même les guérir.

Le gavage proprement dit s'applique aux cas où l'estomac, Gavage intolérant, repousse les aliments qu'on veut lui administrer. ProPiemjnt ll Depuis les travaux de Debove, et depuis mes propres recherches, nous avons montré, à maintes reprises, que, dans bien des circonstances, tandis que les aliments introduits par la bouche étaient rejetés par les vomissements, il n'en était pas de même de ceux que l'on amenait directement dans l'estomac. Dans les vomissements de la tuberculose, dans ceux qui surviennent dans la grossesse, dans ceux qui ont une origine nerveuse, on a pu alimenter les malades en les gavant, c'est-à-dire en introduisant avec un tube Debove le mélange alimentaire dans l'estomac. Vous savez que, dans ces circonstances, il n'est pas nécessaire de faire pénétrer le tube jusque dans le ventricule stomacal, et qu'il vous suffira de l'introduire dans la moitié supérieure de l'œsophage. Aujourd'hui, grâce à la cocaïne, cette Dénétration se fait avec une extrême facilité.

io NEUVIÈME CONFÉRENCE.

J'avais imaginé autrefois une gaveuse, dont je me suis beaucoup servi. Mais depuis que Galante a, sous les inspirations de Debove, modifié le siphon stomacal et l'a rendu rigide, tout en lui conservant son élasticité, j'ai abandonné ma gaveuse, et je me sers de tubes Debove de petit calibre. Il ne faut employer, bien entendu, ce gavage que dans les cas ou de vomissements ou de perte absolue de l'appétit.

Quand le malade peut manger, et y met une certaine volonté, vous pouvez recourir à la suralimentation, sans employer le gavage. Au début des recherches de Debove et des miennes, les mélanges avec les poudres de viande n'étaient pas aussi perfectionnés qu'ils le sont aujourd'hui, aussi employions-nous à cette fin soit les gaveuses, soit le tube pour pratiquer la suralimentation. Aujourd'hui, sauf les cas spéciaux que je viens de vous énumérer, vous pouvez administrer directement la poudre de viande à vos malades. Je dis poudres de viande, parce que c'est grâce à elles et à leur valeur nutritive sous un petit volume que nous pouvons pratiquer cette suralimentation. Les mélanges les plus utilisés sont les suivants :

Vous pouvez employer les mélanges de farine de lentilles et de poudre de viande sous forme de potage. Mais ce qui est de beaucoup préférable, c'est le mélange de cette poudre avec le chocolat, ou bien avec les liqueurs, constituant le mélange que l'on dénomme sous le nom de grog à la poudre de viande. Je vous ai déjà donné à propos des aliments azotés la formule de ces grogs; je vous la répète : dans un bol, vous mettez deux cuillerées à bouche de poudre de viande, puis trois cuillerées à soupe de sirop de punch, et enfin la quantité de lait nécessaire pour faire du tout un mélange très liquide. Quant à la quantité de poudre de viande, vous l'élevez progressivement de J00 grammes par jour jusqu'à 200, 300, 400 grammes, que vous divisez en deux ou trois doses dans la journée.

Deiasmaii- Vous connaissez tous les résultats remarquables que l'on medans10n obtient avec cette suralimentation dans le traitement des maladies consomptives. Vous trouverez ces résultats consignés dans les travaux de Debove et dans ceux de ses élèves Broca et Wims, vous les trouverez aussi dans mes propres recherches, et dans le mémoire publié par mon interne Pennel (1). On obtient

(1) Debove, Sur le traitement de la phthisie pulmonaire par l'alimentation forcée (Bull, de thérap., 30 novembre 1881). — Dujardin-Beaumetz,

la tuberculose.

ainsi l'augmentation de poids, une grande amélioration générale, et, dans quelques cas, rares il est vrai, un arrêt dans la marche de la tuberculose.

Tous ces résultats viennent d'être confirmés en Allemagne, à la clinique de Grcifswald, par Peiper(l), qui nous a montré qu'en administrant à des phthisiques une dose de poudre de viande allant progressivement jusqu'à 200 et même 500 grammes par jour, on a pu observer une augmentation de poids allant de 5 à 22 livres chez douze phthisiques sur quatorze mis en expérience. Chez un malade, on ne retrouva même plus de bacilles dans les crachats, et une exploration physique démontra une diminution des lésions locales; cet homme, en trente-quatre jours, avait augmenté de 17 livres et demie ; c'est là une confirmation complète des résultats auxquels nous étions arrivés en France. La suralimentation chez les phthisiques a donc fait ses preuves, et c'est là une méthode qui, désormais, doit prendre une grande place dans le traitement de la tuberculose.

Maintenant que vous connaissez les applications de la sur- Destransfor alimentation à la cure des affections consomptives et en par- "matière^68 ticulier à celle de la phthisie, j'aborde l'étude de l'un des points azotées. les plus intéressants de cette alimentation azotée, c'est la transformation de ces aliments dans l'économie et leur élimination à l'état d'urée et d'acide urique. Ces deux corps jouent un rôle si considérable dans la production de certaines affections, la goutte et la gravelle, que je me vois dans la nécessité de vous i^ésumer en quelques mots ce que nous savons sur la nature de l'origine de ces deux corps; vous verrez que cette étude donnera lieu à des développements fort intéressants.

L'urée est, comme vous le savez, représentée par la formule De l'urée. atomique suivante : GOAz2Pl*. Elle se retire directement de l'urine ou bien s'obtient par synthèse, et vous connaissez tous à cet égard les beaux travaux de mon regretté maître Wûrtz, qui

Sur un nouveau procédé de gavage (Bull, de thérap., 15 juillet 1881 ; Clinique thérapeutique, Du gavage, 4° édition, t. I, p. 404). — Broca et Wims, Recherches sur la suralimentation envisagée surtout dans le traitement de la phthisie pulmonaire (Bull, de thérap., 1883, t. CV, p. 289). — Pennel, De l'alimentation chez les phthisiques (Bull, de thérap., 1882, t. Cil, p. 185).

(1) Peiper, De l'alimentation forcée des phthisiques (Deut. Arch. f. Klin. Med., 1885, vol. XXXVII).

a obtenu l'urée au moyen du cyanate d'ammoniaque. Béchamps a même soutenu que, par l'oxydation directe des matières albuminoïdes à l'aide du permanganate de potasse, on obtenait de l'urée.

Cette urée constitue la base d'une série de corps, très complexes et très nombreux, à laquelle on a donné le nom de série urique. Elle comprend des urées composées et des uréides, et je ne puis mieux faire que de vous renvoyer pour l'étude de cette question à la tbèse si complète du regretté Henninger (1).

D'une façon générale, tous les chimistes sont d'accord pour considérer l'urée comme une amide ; ce serait une amide carbonique ou carbamide. Je n'ai pas ici à vous rappeler ce que l'on entend en chimie par amides ; vous savez que ce sont les sels ammoniacaux qui, en perdant une certaine quantité d'eau, engendrent ces amides. La formule que je mets sous vos yeux montre qu'en retirant au carbonate neutre d'ammoniaque 2 atomes d'eau, on obtient la formule de l'urée.

.OAzH* .AzH2

co( — 2H20 = c:o<; = coaz^h*

NDAzH* \\zH2

Carbonate neutre Eau. Carbamide ou urée,

d'ammonium.

Cette urée se retrouve dans tous les tissus de l'économie et, par jour, l'homme en sécrète, en moyenne, de 20 à 30 grammes. Nous verrons plus loin les circonstances qui augmentent ou diminuent cette sécrétion.

De Comme l'urée, l'acide urique, dont la formule est la suivante,

C5H4Az403, se trouve à l'état normal dans les urines, mais en quantité beaucoup moins considérable, puisque, en vingt-quatre heures, à l'état normal, l'homme n'en produit que 0,58. Cet acide urique forme avec les bases des sels neutres et des sels acides ; le plus abondant de ces sels dans l'économie, c'est l'urate acide de soude, qui constitue ces dépôts briquetés de l'urine, qui, examinés au microscope, se présentent sous les formes cristallines les plus étranges de poignards, d'épées, etc. Origine de Bien des opinions ont été émises sur l'origine de cette urée l'acte urique. et de cet acide urique. La première, celle qui jusque dans ces dernières années était classique, voulait que l'acide urique et l'urée fussent le résultat de l'oxydation des substances albumi-

(1) Henninger, Des uréides (thèse de concours, 1878).

l'acide inique.

noï.Ics. Lorsque l'oxydation était complète, il y avait formation d'urée; lorsqu'elle était incomplète, c'était de l'acide urique qui se produisait ; l'urée et l'acide urique étaient, en un mot, les Communauté déchets de la combustion organique. On se fondait, pour admettre cette opinion, sur des expériences chimiques et sur des expériences physiologiques.

Wœhler et Licbig, dans leur beau travail daté de 1838, avaient montré qu'en oxydant l'acide urique, on le transformait successivement en allantoïde, puis en alloxane, puis en urée. D'autre part, Béchamps, en montrant que l'oxydation directe des matières albuminoïdes fournissait de l'urée, avait donné à cette opinion une preuve expérimentale qui paraissait indiscutable.

Les expériences faites sur les hommes et sur les animaux pa- Expériences raissaient absolument confirmer cette manière de voir. En Pnysiol°gI(iue5 examinant la quantité d'urée et d'acide urique rendue pendant les périodes de repos et les périodes de travail, on montrait qu'il existait entre la quantité d'urée rendue en vingt-quatre heures et celle d'acide urique une proportion inverse, et que, tandis que, pendant la période de repos, la quantité d'urée était faible, celle de l'acide urique était forte; inversement, à mesure que l'individu se livrait à un travail musculaire, on voyait le chiffre de l'urée augmenter et celui de l'acide urique s'abaisser. Je ne connais rien de plus démonstratif que les chiffres fournis par Ritter (1) et que je mets sous vos yeux.

Quantité Azote Acide

d'urine. total. Ammoniaque. Urée. urique.

Repos 1,340 gr. 17s,89 0s,48 32e,90 0s,98

4 heures de marche. 1,940 20,00 0,62 39,25 0,68

4 jours de marche.. 2,120 20,30 0,59 40,30 0,62

L'influence du régime dans la production de l'urée et de l'acide urique venait encore à l'appui de cette manière de voir, puisque cette quantité d'urée et d'acide urique augmente proportionnellement à l'alimentation azotée et diminue lorsque l'individu est soumis à un régime végétal ou à l'abstinence.

Pour l'urée, le fait n'est pas douteux ; il en est de même pour l'acide urique. Lehmann, en expérimentant sur lui-même, trouve en vingt-quatre heures les chiffres suivants d'acide urique :

(1) Ritter, Thèse de doctorat es sciences, Paris, 1872, n° 333, p. 25.

Régime animal 1^,47

Piégime mixte 1 ,18

Régime végétal 1,02

Ranke (1) constate des différences encore plus marquées, et les quantités d'acide urique seraient les suivantes, avec les deux régimes :

Régime animal „ 0,88

Régime végétal , . 0,65

Mais, à coup sûr, l'expérience la plus intéressante est celle qu'a faite Boussingault sur des canards alimentés avec différentes substances, et les résultats auxquels il est arrivé :

Sous l'influence de la diète, la quantité d'acide urique rendue

dans les vingt-quatre heures fut de 0e,27

Après l'ingestion de boules de terre glaise, elle fut encore de 0 ,27 Sous l'influence d'une alimentation composée seulement de

gomme, elle se maintint à. 0 ,29

Après l'administration de caséum, on trouva .... 10 ,55

Après l'administration de la gélatine 10 ,21

Après une nouvelle dose de gélatine 13 ,21

Sous l'influence d'une alimentation composée de fibrine 9,10

Sous l'influence d'une alimentation composée de viande 18,91

Enfin, des expériences directes faites par Frerichs et Wœhler (2) avaient montré qu'en donnant à des chiens de l'acide urique, on augmentait la somme d'urée excrétée, et les recherches de Stokvis, celles de Zabelin et celles de Neubauer étaient absolument confirmatives de celles de Frerichs et de Wœhler.

L'opinion qui voulait donner une origine commune à l'urée et à l'acide urique paraissait absolument démontrée, à ce point qu'elle était devenue classique; elle considérait l'acide urique comme le reliquat incomplètement oxydé d'un corps intermédiaire qui, comme le dit Vundt, doit, dans l'organisme des mammifères, passer, en général, à un degré d'oxydation plus

(1) Ranke, Beob. und Versuch ùber die Aassch. des Harns. Mûnchen, 1868. — Lehmann, Lehrbuch d. Phys. Chemie, p. 199.

(2) Zabelin, Arm. de}' Chem. und Pharm., Bd. LXV, s. 335. — Neubauer, Ibid., supplém. III, s. 326. — Wôhler et Frerichs, Modifications que diverses substances éprouvent en passant dans l'urine (Journ. fur Prakt. Chem., 1848, t. LXIV, p. 60).

DU RÉGIME SURABONDANT ET DE LA SURALIMENTATION. ib9

avancé. Vous allez voir qu'une autre théorie s'est élevée parai- Origines

,,, t ' ii l i> t t. v • 1 l différentes de

lelement a celle-ci, qui veut que 1 urée et 1 acide unque aient mréeetde chacun une origine distincte. Mc urique'

Pour l'urée, tout le monde est d'accord pour la considérer comme le résultat du dédouhlement des matières albuminoïdes, soit que celles-ci soient fournies par l'économie, soit qu'elles résultent de l'alimentation. Les expériences de Panum, de Hugounencq, celles de Darier, celles plus récentes encore de Quinquaud (1), montrent la relation intime qui existe entre la production de l'urée, d'une part, et le régime azoté de l'autre. Mais les divergences se produisent lorsque l'on veut pousser plus loin l'étude de cette formation de l'urée.

Abandonnant la théorie de Liebig et de Woehler qui voulaient que l'oxygène produisît la combustion des matériaux albuminoïdes et leur transformation directe en urée, Schultzen et Nencki (2) ont soutenu que cette urée résultait de modifications successives apportées aux acides amidés, glycocolle, leucine, tyrosine. Pour eux, les substances albuminoïdes se comporteraient dans l'économie de la manière suivante : une portion est détruite par la digestion, une autre portion, la plus considérable, se décomposerait dans les chylifères en corps exempts d'azote et en acides amidés ; les corps exempts d'azote seraient brûlés et se transformeraient en acide carbonique et en eau, tandis que les acides amidés se transformeraient en urée.

Schultzen a entrepris un grand nombre d'expériences sur les animaux et sur l'homme pour montrerla transformation directe soit du glycocolle, soit du méthylgîycocolle ou sarcosine en urée. Ces expériences reprises par Kûssner, Salkowski, paraissent démonstratives des faits avancés par Schultzen et Nencki.

Knierim a émis, lui, une autre opinion sur l'origine de l'urée,

(1) Panum, De la courbe de la sécrétion de l'urée et de l'urine pendant vingt-quatre heures après un repas co?isista?it en une certaine quantité de viande (Nordisk Med. Archiv., vol. VI, n° 1874). — Hugounencq, Expériences nouvelles sur le dosage de l'azote et la production physiologique de l'urée (thèse de Montpellier, 1883). — Darier, Recherches cliniques et expérimentales sur les variations de l'urée (Rev. mèd. de la Suisse romande, t. III, 65 et 121, février et mars J8S3). — Quinquaud, Oscillations et formation de l'urée pendant la digestion des aliments azotés {Bull, de la Société de biologie, Il octobre 1884).

(1) Schultzen et Nencki, Die Vorstufen des Harstoffs (Zcits. f. Biologie, VIII).

il soutient que l'urée provient non pas des acides amidés, mais bien de l'acide aspartique et de l'asparagine.

Les mêmes discussions se renouvellent lorsqu'on veut préciser le lieu où se fait surtout cette transformation. Pour un grand nombre de physiologistes, elle se ferait dans tous les points de l'économie, et partout où existent des échanges moléculaires. Mais cependant on a localisé vers le foie le centre de production de l'urée, et nous voyons en Allemagne Meissner, en Angleterre Parkes et Murchison, en France Brouardel, soutenir cette localisation hépatique de la fonction urogène, opinion qui paraît être confirmée par les récentes expériences de von Schrœder (1), qui, en appliquant le procédé des circulations locales à la solution de ce problème, a montré la production de l'urée par la glande hépatique. J'éloigne, comme non confirmée, une autre hypothèse qui avait été faite et qui voulait que l'urée se fit exclusivement dans le rein, et j'arrive maintenant aux opinions qui ont été émises sur la production de l'acide urique.

Beneke, Voit en Allemagne, Lecorcbé en France, ont soutenu que l'acide urique ne provenait pas de l'urée, mais, bien au contraire, de la xanthine. Jetez, en effet, un coup d'œil sur les formules suivantes, et vous verrez que l'hypoxanthine ou sarkine, la xanthine et l'acide urique ne diffèrent que par 1 équivalent d'oxygène, et comment on a fait découler alors le dernier de ces corps de l'oxydation des deux premiers.

Hypoxanthine ou sarkine. C8H4Az40.

Xanthine C5H4Az402.

Acide urique C3H4Az403.

Quant au point de l'économie où se fait la production de l'acide urique, il y a à cet égard de très nombreuses hypothèses, que je ne ferai ici que vous signaler : c'est ainsi qu'Ebstein a placé ce lieu de production dans la moelle des os, que Chrzonsczewski le met dans le tissu conjonctif, Robin dans le tissu fibreux, Ranke dans la rate, Beneke dans les globules blancs, Zaleski dans le rein, et qu'enfin Meissner et Lecorché le placent dans le foie.

Résumé. Mais, me direz-vous, quelle est votre opinion, au point de

(1) Von Schrœder, Arch. f. Experim. Path. u. Pharm., Bd. XVI, Heft 5 et 6.

(2) Lecorché, Traité delà goutte, Paris, 1884, p. 72.

vue de l'origine, commune ou non, de l'urée et de l'acide urique? Je vous répondrai très nettement que je reste classique, et que je considère la vieille doctrine de Wœhler et de Liebig comme la seule vraie et la seule applicable surtout en thérapeutique. Aussi je regarde l'acide urique et l'urée comme ayant une origine commune, résultant de l'oxydation plus ou moins complète des matériaux albuminoïdes de l'économie, et je vous en donnerai des preuves à propos du régime alimentaire de la goutte.

Mais, si je me suis étendu longuement sur ce sujet, c'est pour vous montrer les nombreux travaux qui ont été faits sur ce point et l'importance qu'on attache en chimie biologique à l'étude de cette transformation des matériaux azotés. Je tenais aussi à vous signaler surtout les origines de ces deux corps, urée et acide urique, qui constituent par leur présence en excès dans l'économie la diathèse urique, diathèse si commune et si fréquente et qui offre un terrain favorable au développement des accidents goutteux et rhumatismaux. Nous verrons de nombreuses applications des développements dans lesquels je suis entré dans la prochaine leçon où je me propose de vous entretenir du traitement hygiénique de la goutte et de la gravelle.

DU RÉGIME ALIMENTAIRE DANS LA GOUTTE ET DANS LES GRAVELLES URINAIRE ET BILIAIRE.

Messieurs,

Dans la conférence précédente, j'ai longuement insisté à propos de la suralimentation sur la transformation des aliments azotés dans l'économie et sur les diverses théories qui ont été émises au sujet de l'origine de l'urée et de l'acide urique. Je ne reviendrai pas sur ces points et j'aborde l'étude si intéressante du régime alimentaire dans le traitement de la goutte et de la gravelle, affections qui résultent toutes deux de l'accumulation de cette urée et de cet acide urique dans notre organisme.

Dans cette conférence, faite exclusivement au point de vue de l'hygiène thérapeutique, je ne puis vous exposer en son entier l'histoire de la goutte, et je ne puis entrer dans les nombreuses discussions qui se sont élevées entre les solidistes et les humoristes, au sujet de la pathogénie de cette goutte. Mais je vais m'efforcer de vous résumer en quelques mots les récentes hypothèses qui ont été faites à ce sujet.

Lorsque Garrod fit paraître son traité de la goutte, on fut d'un °e la gouiie. accord unanime pour le considérer comme donnant l'explication la plus nette des phénomènes observés. Pour Garrod, la goutte résulte de deux éléments pathogéniques : l'uricémie, d'une part, l'imperméabilité du rein, de l'autre.

L'uricémie résulte de l'abondance de l'acide urique dans les Théorie différentes humeurs de l'économie, abondance qui provient elle- e Garrodmême soit d'une alimentation trop azotée, soit d'une oxydation insuffisante des matériaux albuminoïdes. Quant à l'imperméabilité du rein, elle empêche la sortie au dehors des déchets de la

combustion, et facilite par cela même leur accumulation dans l'économie.

Celte doctrine n'a pas été admise par tous, et aujourd'hui deux opinions, absolument opposées, veulent expliquer la pathogénie de la goutte. Pour les uns, comme Bouchard (1) et Beneke, la goutte résulterait d'un défaut d'élaboration des substances albuminoïdes, et dépendrait de cet état de l'économie auquel ils ont attribué le nom de nutrition retardante. Pour les autres, comme Lecorché, ce serait, au contraire, l'exagération dans les fonctions de nutrition qui amènerait la diathèse urique. Deux mots de chacune de ces théories :

Théorie du Rapprochant l'acide urique des autres acides de l'économie,

ralentissement * , , . , , .. , „ 1 ï »

de îanutrition. Bouchard rattache Ja goutte a la diathèse acide et s eiiorce de démontrer que cette diathèse acide dépend d'une destruction trop lente des substances organiques. D'où proviennent ces acides? Ils proviennent soit de l'alimentation, soit de fermentations vicieuses ou anormales qui se passent dans le tube digestif; les fermentations vicieuses favorisées surtout par la dilatation de l'estomac. Aussi, Bouchard, logique avec lui-même, fait-il jouer à cette dilatation de l'estomac un rôle prépondérant dans la pathogénie de la goutte.

Une fois formés, ces acides organiques s'éliminent par différents points : la sueur donnera issue aux acides formique, valérique, butyrique ; par l'intestin s'éliminera l'acide cholalique et par les urines les acides urique, hippurique, oxalurique. Mais qu'une circonstance vienne à modifier le jeu de ces différents émonctoires, ces acides s'accumuleront dans l'économie et les accidents goutteux apparaîtront. Tout autre est la théorie défendue par Lecorché (2).

Théorie Adoptant les idées nouvelles qui donnent à la cellule le rôle

de 1 activité 1 ...

cellulaire, prépondérant dans cette question de la dissociation des éléments albuminoïdes, idées que je vous ai exposées dans une précédente conférence, Lecorché veut que la goutte résulte d'une dissociation exagérée des matières azotées, due elles-mêmes à une suractivité des cellules organiques ; en un mot l'hypernutrition produirait la goutte.

(1) Bouchard, Maladies par ralentissement de la nutrition, 2e édition, 1885, p. 57 et 264.

(2) Lecorché, Traité théorique et pratique de la goutte, Paris, 1884, p. 513.

Hygiène alimentaire.

Qu'il s'agisse d'exagération ou de ralentissement dans les fonctions de l'économie; tout le monde reconnaît cependant que l'augmentation de l'acide urique dans l'économie est la cause essentielle de la goutte, et que son passage à l'état d'acide biurique détermine la production des accès de goutte. Le même accord existe au point de vue de l'influence du régime comme traitement prophylactique et préventif des accès de goutte ; c'est cette hygiène alimentaire qui me reste maintenant à vous fixer.

Dans le traitement prophylactique et curatif de la goutte, on a prophyîaoUqn soutenu l'avantage des régimes exclusifs, et les végétariens se sont efforcés de montrer que, grâce à l'abstinence absolue d'aliments purement azotés, on pourrait faire disparaître la goutte; mais ce régime exclusif a aussi ses inconvénients, et Sydenham les avait signalés depuis longtemps. Aussi, faut-il donner aux goutteux un régime mixte, et c'est sur la prescription de ce régime que je vais maintenant insister, en me basant surtout sur l'important travail de Bouchardat (1) concernant la cure de ce qu'il a appelé la polyurique, c'est-à-dire l'excès de production ou l'insuffisance d'élimination de l'acide urique ou des biurates. Examinons donc l'hygiène alimentaire des goutteux dans ses différents détails : aliments, boissons, heure des repas, exercices.

Pour les aliments azotés, on peut user de toutes les viandes, mais en donnant cependant une prédominance aux viandes blanches sur les aliments trop azotés (gibier à poil ou à plume). Ne pas trop user des œufs, ainsi que des poissons, des mollusques et des crustacés; ne pas faire usage de fromages trop avancés. Les aliments gras doivent être pris avec ménagement.

Pour les aliments végétaux, les légumes conviennent parfaitement, et doivent entrer pour une grande part dans l'alimentation des goutteux; insister surtout sur la chicorée, la laitue, les artichauts, les topinambours, les salsifis, les cardons, le céleri, les carottes, les panais, les patates, etc.

Le radis, et en particulier le radis noir, peut être conseillé, ainsi que les salades (laitue, romaine, escarole, chicorée, barbe de capucin, pissenlit, etc.); mais vous devez repousser l'oseille

Des aliments.

(1) Bouchardat, Du traitement hygiénique de la polyurique {imminence de gravelle urique ou de goutte) (Bull, de thér., 1876, t. XGI, p. 49.)

et les épinards, non pas à cause de la quantité d'azote qu'ils contiennent, mais à cause de la quantité d'acide oxalique qu'ils renferment. Pour les légumes nourrissants très azotés, le chou et le chou-fleur, il faut mettre quelque ménagement dans leur usage, de même aussi pour les aliments féculents, haricots, pois, lentilles, fèves, qu'il faut introduire en faible quantité dans l'alimentation des goutteux.

Pour le pain, Bouchardat propose de le remplacer par des pommes de terre, comme on le fait en Angleterre ; c'est là un très sage conseil, dont je démontrerai toute l'importance dans la leçon prochaine, à propos de l'alimentation du diabétique.

jQuant aux fruits, ils sont tous favorables, et l'on a insisté surtout sur l'utilité des fraises et du raisin. La cure de raisin est, en effet, très utile pour améliorer l'état de certains podagres.

Quant aux champignons, truffes et autres condiments, il faut les conseiller avec beaucoup de réserve, et j'arrive maintenant à l'important chapitre des boissons chez les goutteux. Des boissons. En règle générale, vous devez permettre aux podagres de boire abondamment ; cette grande quantité de liquide ingéré lave le rein et agit comme diurétique. Quant aux liquides à conseiller, on a proposé l'eau, et Martianus considérait même cette eau comme un des spécifiques de la goutte. Je crois, en effet, que l'eau, et en particulier les eaux légèrement alcalines, sont très favorables dans le traitement de la goutte, mais cependant il ne faudrait pas absolument en conclure à la nécessité de proscrire le vin.

Ce qui a amené cette proscription des boissons alcooliques, c'est qu'en effet, prises avec excès, elles sont un des facteurs de la goutte et des accès goutteux, et Sydenham a pu dire « que si la gourmandise et la trop grande quantité de nourriture produisent la goutte, elle est bien plus souvent l'effet des excès de vin » .

Il faudra donc recommander l'usage très modéré du vin, toujours coupé avec des eaux alcalines, et, parmi ces vins, vous conseillerez surtout les vins vieux peu chargés en tannin, comme les bordeaux légers ou les vins blancs peu alcooliques ; mais vous repousserez impitoyablement les vins chargés d'acide carbonique, comme le vin de Champagne ; Scudamore avait signalé, il y a bien des années, l'effet désastreux du vin de Champagne chez les goutteux. Vous repousserez aussi les eaux très

gazeuses, comme l'eau d'Apollinaris et les eaux de Seltz artificielles.

Les bières fortes, telles que le porter, le stout, et la plupart des bières anglaises qui sont suralcoolisées, doivent être absolument proscrites. Garrod nous a montré qu'en Angleterre, l'usage prolongé de ces bières produisait, même dans la classe pauvre, des accidents goutteux.

On a beaucoup discuté sur la valeur du cidre chez les podagres et les graveleux ; Denis Dumont, de Gaen, en a vanté beaucoup l'usage; Lecorché est beaucoup moins enthousiaste, il croit, au contraire, que le cidre, dans certains cas, peut être nuisible.

Pour les cidres, comme pour les bières, il est un facteur qui doit jouer un rôle considérable dans leur valeur thérapeutique, c'est leur état de pureté. Gomme à notre époque on alcoolise les bières aussi bien que les cidres et les poirés, on comprend facilement l'effet de pareilles falsifications dans l'alimentation du goutteux ; et si l'on voit les uns proscrire telle boisson que d'autres préconisent, cela résulte simplement de l'état plus ou moins naturel des produits employés. Bien entendu, tout ce qui est liqueur, eau-de-vie, bitter, apéritifs, vins liquoreux, doit être rigoureusement proscrit de l'alimentation du podagre.

Reste la question des boissons aromatiques, le café et le thé. Pour la première de ces boissons, il faut être ménager dans son emploi et ne le conseiller qu'en infusion très légère ; quant au thé, il doit être proscrit, je vous montrerai tout à l'heure pourquoi, en vous parlant du traitement de la gravelle, c'est parce qu'il contient une grande quantité d'acide oxalique.

Enfin il faut que l'heure des repas soit réglée avec soin et Des repas. recommander que le goutteux mange lentement et mastique avec soin ; mais il faut surtout que l'ordonnance de ses repas soit des plus sobres, et Sydenham signalait ce point en ces termes : « Je crois aussi qu'on doit se contenter, à chaque repas, d'une seule sorte de mets, parce que, si l'on mange de plusieurs sortes à la fois, elles chargent plus l'estomac qu'une seule sorte, alors même que l'on en mangerait une quantité égale à celle de toutes les autres réunies. » C'est ce qu'un médecin sceptique traduisait par cette phrase : « On guérirait la goutte si l'on pouvait guérir la gourmandise. »

Telles sont les règles bromatologiques applicables aux goût-

teux ; elles peuvent se résumer dans la phrase suivante, que j'emprunte à Sydenham, auquel il faut toujours recourir lorsqu'on parle de la goutte, car si son traité de Podagra est plus que bicentenaire (1683), ses indications thérapeutiques seront éternellement vraies : « Il est nécessaire, dit-il, d'observer une grande modération dans le boire et le manger. En sorte que, d'un côté, on ne prenne pas plus de nourriture que l'estomac n'en peut digérer et que, d'un autre côté, on ne s'affaiblisse pas trop par l'abstinence : deux extrémités qui sont également nuisibles, comme je l'ai tant de fois éprouvé sur moi-même et sur les autres goutteux. »

Mais l'hygiène alimentaire, si elle joue le rôle le plus important dans la diététique du podagre, doit être complétée par d'autres moyens hygiéniques, que je vais vous résumer briè- Des excréta, vement. Au point de vue des excréta, vous devrez surveiller les fonctions de l'intestin, celles de la vessie, et enfin celles de la peau.

Pour l'intestin, il faut que le podagre aille chaque jour à la garde-robe, et si cet effet n'est pas obtenu, vous devez recourir soit aux eaux purgatives, soit au mélange, conseillé par Bouchardat, de sel de Seignette dans un verre de limonade ou d'orangeade, sel que vous ordonnerez tous les matins, à la dose d'une cuillerée à café ou d'une cuillerée à bouche.

Pour la vessie, le goutteux doit vider sa vessie régulièrement et complètement toutes les deux heures. Bouchardat insistait beaucoup sur cette nécessité de l'évacuation complète du liquide urinaire, et pour lui la mort de bien des malades et d'hommes illustres, de Cl. Bernard, en particulier, était due à la négligence qu'ils mettaient à vider régulièrement leur vessie.

Quant aux soins de la peau, il est important de maintenir les fonctions cutanées en bon état chez le podagi'e. Vous y arrivez par des lotions sur tout le corps et par un massage ; lotions et massage qui doivent être appliqués tous les matins. Bouchardat y ajoutait, par semaine, un bain aromatique, dont voici la formule :

Essence de lavande fine 2 grammes.

Teinture de benjoin vanillée 5 —

Carbonate de potasse 100 —

L'exercice joue un rôle considérable dans l'hygiène des goût-

toux, et pour ainsi dire parallèle à celui de la nourriture, De l'exercice. puisque, grâce aux exercices musculaires, le goutteux oxyde et combure les substances albuminoïdes. Il vous faudra ordonner l'exercice sous toutes ses formes, exercice, bien entendu, proportionné à l'état de résistance de votre malade, en vous rappelant les vers de l'immortel fabuliste :

Goutte bien tracassée

Est, dit-on, à demi pansée.

Mais qui dit goutteux dit graveleux, et c'est ce qui me permet de terminer cette conférence en vous disant quelques mots des gravelles urinaire et liépatique.

Pour les gravelles urinaires, elles se divisent, comme vous le Des gravelles. savez, en deux grands groupes : les gravelles acides et les gravelles alcalines; les premières comprennent la gravelle urique et la gravelle oxalique; les secondes, au contraire, les gravelles calcaires et les gravelles ammoniacales.

Pour la gravelle urique, je n'ai rien à ajouter à ce que je vous Gravelle ai dit à propos de l'hygiène alimentaire du podagre, et les llri(iuemêmes règles bromatologiques s'appliquent à la gravelle urique, la goutte résultant de la diathèse urique et cette dernière étant toujours accompagnée par la gravelle urique. La gravelle oxa- Gravelle lique, qu'on appelle aussi la gravelle du pauvre, parce qu'elle oxaiiuepeut être produite par un régime exclusivement végétal, mérite au contraire de nous arrêter quelques instants.

On a beaucoup discuté sur l'oxalurie ; les uns prétendant, comme Prout, Bird, Garrod, Furhbringer, Ralfe (4), que l'acide oxalique se trouvait à l'état normal dans le sang, constituant une diathèse oxalique, analogue à la diathèse urique; d'autres, au contraire, comme Lecorché,Esbach, soutenant que cet acide oxalique résultait toujours de celui qu'on introduisait par l'alimentation. Sans vouloir trancher le débat, je serais disposé, au De l'oxalurie. point de vue de l'hygiène thérapeutique, à accepter cette dernière opinion, car s'il est fort discutable d'admettre que l'oxydation incomplète des aliments sucrés et amylacés puisse déterminer l'oxalurie, tout le monde est d'accord pour reconnaître le

(1) Furhbringer, Zur Balsamausschreitung von den Harn (Deutsch Arch. f. Klin. Med., p. 143, 1876. — Ralfe, De l'oxalurie (the Lancet, 12 janvier 1882).

rôle prépondérant des aliments végétaux contenant cet acide comme cause efficiente de cette oxalurie.

Aussi, toutes les fois que vous rencontrerez cette gravelle oxalique, vous devrez proscrire l'usage des aliments qui en renferment de trop grandes quantités ; pour cela, vous devrez jeter un coup d'oeil sur le tableau suivant, qui a été établi par Esbach:

Les substances suivantes pour 1000 grammes contiennent en acide oxalique :

1° Epiceries et condiments.

Thé noir total 3g,750

— infusion de cinq minutes 2 ,060

Cacao (poudre alimentaire) 3 ,520 à 4g, 500

Chocolat , 0 ,900

— 1 tablette 0,038

Poivre pur 3 ,250

Chicorée-café 0 ,795

Café (mélange d'anvileurs) 0 ,127

Cerfeuil .-. 0 ,035

Persil 0 ,006

2° Farineux.

Haricots blancs 0 ,312

Fèves de marais 0 ,158

Céleri-rave , 0 ,135

Pommes de terre , 0 ,046

Pain de bonne qualité 0 ,047

Croûte 0 ,130

Mie 0 ,120

Farine de blé noir (sarrasin) 0 ,171

— d'orge 0,039

— de maïs 0,033

Son isolé de froment 0 ,84S

3° Mets végétaux et herbes cuites.

Oseille 2 ,740 à 3g,630

Epinards 1 ,910 à 3 ,270

Rhubarbe en branche 2 ,466

Choux de Bruxelles..., 0 ,020

Choux blancs 0 ,003

Betteraves 0 ,390

Haricots verts 0 ,060 à 0g;212

Salsifis 0 ,070

Tomates , 0 ,002 à 0g,052

Carottes 0 ,027

Céleri en branches 0.025

4° Salades.

Chicorée 0 6,103

Barbe-de-capucin 0 ,045

Esearole 0 ,017

Mâche 0 ,01G

5° Fruits.

Figues sèches. 0 ,270

Groseilles en grappes 0 ,130

Pruneaux 0 ,120

Groseilles grosses dites à maquereau 0 ,070

Prunes 0 ,070

Framboise 0 ,062

Orange 0,030

Citron 0 ,030

Cerises 0 ,025

Fraises 0 ,012

Je dois appeler votre attention sur certains points de ce tableau ; d'abord sur les boissons aromatiques, comme le thé et le café. Le thé contient presque autant d'acide oxalique que l'oseille ; quant au café , il en renferme aussi une notable proportion ; mais c'est surtout le cacao qui occupe le premier rang, au point de vue de sa teneur en acide oxalique. De là cette conclusion de défendre absolument le chocolat, le thé, le café aux graveleux oxaliques.

Pour les farineux, j'ai peu de chose à vous dire, si ce n'est pourtant que le son renferme une grande proportion d'acide oxalique, et que, par cela même, les pains grossiers favoriseront le développement de la gravelle.

Quant aux herbes, ce tableau vous montre que c'est à tort que l'on a repoussé la tomate et recommandé les épinards; c'est l'inverse qu'on aurait dû faire, les épinards, par kilogramme, renfermant de 1,910 à 3,270 d'acide oxalique, tandis que, au contraire, les tomates n'en renferment que 0,002 à 0,0052.

Quant à la gravelle ammoniacale, elle est toujours secondaire, et résulte de la fermentation de l'urine, produite ellemême par des affections de la muqueuse vésicale.Ici, comme l'a montré Guyon, c'est le régime lacté qui donne les meilleurs résultats, et dans toutes les pyélites ou cystites suppurées, il vous faudra soumettre le malade au régime exclusif du lait.

La gravelle hépatique a une tout autre origine, elle est déterminée par la présence de la cholestérine dans les voies biliaires,

Hygiène alimentaire.

Gravelle alcaline.

Gravelle hépatique.

Hygiène alimentaire.

Des carottes

et elle mérite un traitement hygiénique spécial. Ces calculs sont constitués presque exclusivement par de la cholestérine et des pigments biliaires.

La cholestérine, comme vous le savez, est une graisse non saponifiable que les travaux de Berthelot ont fait ranger parmi les alcools. Cette cholestérine se dépose dans les voies biliaires, et je vous dois quelques mots sur les conditions qui favorisent ce dépôt, ce qui nous permettra d'établir sur des bases scientifiques le traitement hygiénique de la lithiase biliaire.

Deux circonstances prédisposent à la précipitation de la cholestérine, ou bien elle est en excès dans la bile, ou bien, tout e*n ne dépassant pas le chiffre normal, il se fait des modifications du liquide biliaire qui amène sa précipitation. La production en excès de la cholestérine résulte de plusieurs circonstances : ou bien de l'exagération des aliments gras, ou bien de l'exagération du fonctionnement du système nerveux. Flint, comme vous le savez, a considéré la cholestérine comme un produit de désassimilation du système nerveux.

Quant à la seconde cause, elle a bien été étudiée par Thenard, qui nous a montré que la cholestérine restant à son chiffre normal, elle peut cependant être précipitée quand l'alcalinité de la bile tend à disparaître, ce qui arrive surtout lorsqu'on se soumet à un régime exclusivement animal. N'oublions pas aussi que la stagnation de la bile dans la vésicule biliaire favorise cette précipitation. Les règles bromatologiques applicables à la lithiase biliaire découlent des faits que je viens de vous citer.

Vous devrez supprimer de l'alimentation toutes les substances grasses et les hydrates de carbone, féculents et sucre, qui peuvent fournir de la cholestérine. Parmi les féculents, il en est un surtout qui doit être repoussé, ce sont les pois, parce qu'ils renferment un corps gras très analogue à la cholestérine, comme l'ont montré Heckel et Schlagdenhauffen (1), que l'on nomme cholestérine végétale, et auxquels Hess a donné le nom dephytostérine.

Puisque je vous parle de cette cholestérine végétale, permettezmoi de combattre ici cette pratique populaire qui veut que les

(1) Heckel et Schladenhauffen, Sur la présence de la cholestérine dans quelques corps gras d'origine végétale (Acad. des se., 1886, t. CIII, p. 1317).

carottes soient un excellent aliment dans le traitement des affections du foie, et en particulier de la colique hépatique. C'est là, comme je l'ai déjà dit dans mes Leçons de clinique thérapeutique, de la thérapeutique de similitude, et si l'on administre ce légume aux ictériques, c'est à cause delà coloration jaune qu'offrent le malade et l'aliment. Si l'on examine la composition de la carotte, et surtout si l'on s'en rapporte aux récentes analyses de Arnaud (1), il faudrait, au contraire, repousser absolument la carotte de l'alimentation des malades atteints de lithiase biliaire.

Outre le sucre qu'elle renferme, la carotte contiendrait de la carottîne, qui est un carbure d'hydrogène ayant pour formule Gî8H36, et de plus de Y hydrocarottine qui ne serait que de la cholestérine végétale. En un mot, la carotte contiendrait du sucre, des hydrocarbures, de la cholestérine, toutes substances qui doivent la faire rejeter du régime de la gravelle hépatique.

Vous éviterez aussi l'usage exclusif des viandes. Enfin, vous conseillerez d'employer avec un extrême ménagement les œufs, et voici à quoi se réduira le régime des malades prédisposés à la lithiase biliaire: jamais plus d'un œuf dans la journée; Résumé. régime mixte composé de viande et de légumes verts. Toutes les viandes sont permises, mais le malade doit en repousser les parties grasses ; tous les légumes verts sont autorisés et ils ne peuvent avoir qu'une heureuse influence ; repousser les féculents, mais admettre les pommes de terre, manger très peu de pain.

Les fruits sont aussi recommandés, et Bouchardat insiste sur ce point (2), mais éviter les fruits trop sucrés et défendre absolument la pâtisserie. Bien entendu, le malade devra rapprocher les repas de manière à vider souvent la vésicule biliaire. Pour les boissons, couper toujours le vin avec de l'eau légèrement alcaline (eau de Vais, eau de Vichy). Le malade devra aussi régler les garde-robes, et activer les fonctions générales par un exercice

(1) Arnaud; Recherches sur la composition de la carottine, sa fonction chimique et sa formule; Sur la présence de la cholestérine dans la carotte, recherches sur ce principe immédiat (Acad. des se, ■1886, t. Cil, p. 1119 et 1319).

(2) Bouchardat, Traitement hygiénique des calculs biliaires {Bull, de thérap., 1880, t. XÇIX, p. 145).

bien entendu. Telles sont les règles hygiéniques applicables à la lithiase biliaire.

J'en ai fini avec cette leçon et je me propose d'étudier, dans la prochaine conférence, un sujet capital au point de vue qui nous occupe, je veux parler du régime alimentaire dans le diabète.

Messieurs,

Dans la conférence précédente, nous nous sommes occupés du traitement hygiénique de la goutte et des gravelles. Je me propose aujourd'hui de consacrer cette leçon à l'importante question du régime alimentaire du diabétique. Pour le diabétique, l'hygiène alimentaire constitue le traitement le plus important, le seul qui puisse dans un grand nombre de cas faire disparaître le glycose dans les urines ; aussi ai-je l'intention d'insister longuement sur ce point. Mais pour établir sur des hases scientifiques le régime alimentaire du diabétique, il faut tout d'abord que je résume, aussi brièvement que possible, ce que nous savons sur la pathogénie de cette affection.

Jusqu'à la découverte des fonctions glycogéniques du foie, et ^alj°g^-ntie jusqu'aux immortels travaux de Cl. Bernard, la pathogénie du diabète fut des plus obscures. A partir de cette époque, elle s'établit sur des bases précises, et vous allez voir que depuis près de quarante ans, cette doctrine pathogénique de Cl. Bernard, malgré les nombreuses attaques dont elle a été l'objet, est restée encore debout. Cl. Bernard nous montra ce fait capital, c'est qu'à l'état physiologique, chez tous les mammifères et chez l'homme, on trouvait du sucre dans le sang ; c'est ce qu'il a appelé la glycémie physiologique. Lorsque le chiffre de glycose Glycémie contenu dans le sang dépasse certaines limites, 3 pour 1 000, il p ysi° passe alors dans les urines et détermine la glycosurie.

D'où provient ce sucre physiologique? Il a deux sources : ou bien il résulte de l'alimentation, ou bien il est produit par le foie. Dans les leçons précédentes, je vous ai montré que les substances amylacées modifiées par la diastase salivaire et par un

ferment spécial du pancréas, l'amylapsine, pénétraient dans l'économie à l'état de glycose, et que les sucres, intervertis par le suc intestinal, arrivaient dans le torrent circulatoire sous le même état de glycose. C'est là une source incessante de glycose fournie au sang. Lorsque la quantité de ces aliments amylacés ou sucrés est trop considérable, elle n'est pas comburée dans l'économie ; le chiffre de la glycémie physiologique est dépassé, et il se produit alors de la glycosurie que l'on décrit sous le nom de glycosurie alimentaire.

Fonctions L'autre source provient du foie. Dès 1848, Cl. Bernard appeduSfoie?ues lait l'attention sur une nouvelle fonction du foie et depuis, à maintes reprises, il est revenu sur le même sujet. Le glycose contenu dans le sang dépose dans le foie une substance analogue à l'amidon, le glycogène, qui sous l'influence du ferment hépatique se transforme en glycose, constituant ainsi la fonction glycogénique du foie.

La glande hépatique joue par rapport à la glycémie physiologique, le rôle d'un organe régularisateur de cette fonction. Lorsque l'alimentation fournit trop de glycose, il emmagasine, sous forme de glycogène, l'excédent non utilisé. Lorsque l'alimentation ne fournit plus d'éléments propres à faire du sucre, c'est lui alors qui en verse dans le torrent circulatoire, de manière à maintenir toujours une égale quantité de glycose dans l'économie.

Mais qu'une circonstance nerveuse vienne à modifier les échanges cellulaires dans le foie, et alors la glande faisant plus de sucre, en versera davantage dans la circulation, le chiffre de 3 grammes pour 1 000 sera dépassé, il se produira de la glycosurie ; en un mot hyperglycogénie amenant hyperglycémie. Cl. Bernard réalisa même expérimentalement cette hyperglycogénèse en lésant, chez les animaux, certains points du quatrième ventricule.

Telles étaient les bases sur lesquelles Cl. Bernard établissait la pathogénie du diabète, et comme je vous le disais au début, on a modifié plus ou moins cette doctrine pathogénétique, mais sans la renverser.

C'est ainsi que Pavyanié que la transformation du glycogène en sucre fût un fait physiologique. Pour lui, comme pour Schiff, Meisner, Tschérinow et Seegen, ce serait là un fait pathologique, le glycogène accumulé par le foie servant à faire à l'état normal

non du sucre, mais de la graisse. Bouchard, Jaccoud, Lecorché, Esbach ont aussi complété la doctrine de Cl. Bernard.

Lecorché, auquel nous devons d'ailleurs un excellent traité du Théorie diabète, fait jouer un rôle important à l'exagération de sécrétion deLeooiul)Cd'urée qui accompagne presque toujours la glycosurie. Pour lui, le foie, chez les diabétiques, verrait, sous une influence qui nous échappe encore, ses fonctions glycogéniques s'exagérer. Il ferait alors du sucre non plus seulement avec les matières amylacées sucrées, mais avec toutes les substances albuminoïdes, et même avec les propres muscles du diabétique, en transformant ces substances albuminoïdes en glycogène et en urée.

Jaccoud adopte la même manière de voir en divisant le dia- Théorie bète en deux périodes. Au début, il n'y aurait que de la glyco- de Jacooudsurie, puis à une période plus avancée, il se produirait de l'azoturie et de la glycosurie. C'est ce qu'il décrit sous le nom de diabète azoté.

Pour Bouchard, reprenant les idées de Dechambre, de Reynoso Théorie et de Mialhe, qui considéraient le diabète comme dû à une utili- de Bouchard sation insuffisante du sucre produit, il s'efforce de montrer que l'hyperglycémie provient de ce que notre organisme n'assimile pas le sucre incessamment fourni par le foie. Il signale ce fait que le foie produit par jour près de 2 kilogrammes de sucre, dont 798 grammes peuvent être seuls comburés par la respiration. Les 1 200 grammes restant doivent être utilisés par nos tissus. Qu'une circonstance intervienne et modifie les échanges moléculaires, ces 4 200 grammes de sucre ne seront plus employés par la nutrition, et la glycosurie apparaîtra. Aussi Bouchard rattache-t-il le diabète aux troubles généraux de la nutrition, qu'il a décrits sous le nom de nutrition retardante.

Enfin, dans un travail fort original et tout récent, Esbach a Théorie modifié la théorie de Cl. Bernard. Pour lui, le foie diabétisé pro- dEsbac,K duit un glucose particulier qui lui fait perdre la propriété d'être destructible. 11 oppose ce sucre non destructible qu'il appelle diabétose, au sucre fourni par le foie à l'état physiologique, auquel il donne le nom à' assimili- glucose (1).

Comme vous le voyez, messieurs, les nouvelles théories de la pathogénie du diabète ont peu modifié la doctrine de Cl. Ber-

(1) Esbach, le Diabète sucré ou névrose assimilatrice du foie, Paris,

Pronostic du diabète.

nard. Nous appuyant sur ces données, nous pouvons établir sur des bases scientifiques l'hygiène alimentaire des diabétiques.

Cette hygiène devra remplir les deux grandes conditions suivantes : réduire à leur minimum les substances alimentaires qui introduites dans l'économie peuvent fournir du glycose, d'une part, d'autre part, activer autant que possible la combustion du glycose formé dans l'économie.

Mais avant d'entrer dans les détails mêmes de ce traitement, je vous dois quelques mots sur le pronostic du diabète. Ce pronostic est entièrement tiré des effets du régime alimentaire antidiabétique rigoureusement suivi. N'oubliez jamais, en effet, messieurs, que ce n'est pas la quantité de sucre rendue journellement dans les urines qui fait la gravité du pronostic dans le diabète; elle réside tout entière dans la résistance que met ce sucre à disparaître sous l'influence d'un régime approprié.

A cet égard, on peut observer trois formes de diabète que j'ai appelées diabète léger, diabète de moyenne intensité, diabète grave. Dans les intéressantes études sur le régime alimentaire dans la glycosurie, Duhomme (1) a attribué à ces trois formes les noms de uroglucosie simple, uroglucosie mixte, uroglucosie complexe.

Diabète léger. Dans le diabète léger, par le seul fait d'un traitement alimentaire approprié, le sucre disparaît rapidement et d'une façon complète des urines et cela quelle que soit sa quantité. J'ai vu, pour ma part, un grand nombre de diabétiques, qui rendaient de 100 à 200 grammes de sucre par jour et qui, après huit jours du traitement de Bouchardat, voyaient cette quantité de sucre descendre à 0. 11 est bien entendu que chez ces malades, la moindre infraction à ce régime ramène la production de la glycosurie. Ce sont les diabètes légers. Diabètemoyen Dans le diabète de moyenne intensité, on diminue considérablement par l'hygiène alimentaire la quantité de sucre rendue, sans jamais pouvoir cependant le faire disparaître complètement, et l'on reste toujours à une quantité qui varie entre 10 et 20 grammes. C'est ce que Bouchardat appelait les petits diabétiques. Souvent certains médicaments amènent chez ces malades la disparition complète de la glycosurie.

(1) Duhomme, Du régime alimentaire dans la glycosurie (Bull, et Mém. de la Société de thérap., séances des 23 novembre 1881, 14 mars 1883, 13 janvier 1886).

Enfin, dans les diabètes graves, quelle que soit la rigueur que Diabète grave vous mettiez à vos prescriptions alimentaires, la quantité de sucre éliminée est toujours considérable, et lorsque l'alimentation ne leur fournit pas des éléments aptes à faire du sucre, ils transforment leurs propres muscles en glycogène et en urée. Ce sont les diabétiques maigres, les diabétiques azoturiques, tous condamnés à une mort prompte et rapide.

Comme vous le voyez, le pronostic est entièrement tiré dans Régime le diabète des résultats que vous obtiendrez de l'hygiène alimen- alimentaire. taire. Quelle est donc cette hygiène ? Pour combattre le diabète, on a proposé des régimes exclusifs et des régimes mixtes. Voyons é ime d'abord les régimes exclusifs. Ils sont au nombre de deux : le exclusif. régime adipo-carné et le régime lacté.

C'est Cantani (1) qui a' surtout insisté sur la diète carnée et Régime grasse rigoureuse; il n'ordonne que des viandes et des graisses. adlP°-came- Les graisses lui servent surtout à remplacer les éléments hydrocarbures dont il prive absolument la ration de ses malades. Le malade ne doit manger ni œuf, ni aucun légume, ni aucun féculent. Le sel est autorisé, ainsi que les viandes et les poissons salés ; à ce traitement, Cantani joint l'usage de l'acide lactique.

Il administre ce dernier sous deux formes : l'acide lactique pur, à la dose de 1 à 2 grammes, dans 100 grammes d'eau, et 20 grammes d'eau de fenouil ; ou bien un lactate alcalin, qui consiste à mettre 50 centigrammes de bicarbonate de soude dans 100 grammes de la solution d'acide lactique précédente. Cette dose de lactate de soude est renouvelée toutes les heures ou toutes les deux heures. Enfin, lorsqu'au bout d'un certain temps, quinze ou vingt jours, on n'obtient pas la disparition du sucre, Cantani ordonne le jeûne qu'il fait garder vingt-quatre heures.

Le traitement de Cantani a eu peu de prosélytes et cela résulte de bien des raisons. D'abord à cause de la répugnance qu'ont les malades à ne manger que de la viande et des graisses, répugnance telle que beaucoup d'entre eux préfèrent rester diabétiques que de continuer une pareille alimentation. Puis surtout de ce que cette diète carnée exclusive augmente dans de notables proportions l'azoturie des malades, qui y sont déjà prédisposés par le fait même de leur diabète. De plus, la gravelle urique, dont bien des diabétiques sont atteints, s'aggrave dans de no-

(1) Cantani, Du diabète sucré, trad. par Charvet, Paris, 1876.

tables proportions sous l'influence d'un pareil régime. Enfin, si l'on en croit Jaemiche, Gaplick, Bond, Windl et Ebstein (i), le régime carné détermine la présence de l'acétone dans les urines, et favoriserait par cela même l'acétonémie chez les diabétiques. Je repousse donc, quant à moi, le régime exclusif adipocarné.

Régime lacté. C'est un médecin anglais, Dongkin (2), qui a préconisé la diète lactée exclusive dans le traitement du diabète. Voici comment il y procède : il donne au malade, au début, -4 à 6 pintes de lait écrémé dans les vingt-quatre heures (la pinte anglaise pèse 568 grammes), et il élève progressivement les doses jusqu'à 12 pintes dans les vingt-quatre heures. Sur ces 12 pintes, 7 à 8 seules doivent être prises à l'état liquide, le reste est absorbé à l'état de lait caillé. Le lait doit être tiédi à une température de 38 à 40 degrés. Au bout de quinze jours, si l'on en croit Dongkin, on verrait disparaître complètement le sucre des urines.

Je ne sais si les faits d'amélioration obtenus par cette méthode sont nombreux; Kùlz (3) qui Inexpérimentée, affirme qu'il n'en a obtenu aucun bon effet. Quant à moi, je la considère comme un traitement dangereux. Comment donner à un polydypsique 6 litres de lait par jour ! Lui administrer de plus une substance qui contient une notable quantité de sucre ! Voilà des circonstances qui ne peuvent qu'aggraver la maladie. J'ai toujours vu chez les diabétiques qui boivent du lait cet aliment augmenter le chiffre de leur glycosurie et, comme Bouchardat, je repousse le lait du régime alimentaire du diabétique.

Régimemixte. C'est à Bouchardat que l'on doit les bases du traitement alimentaire mixte des diabétiques, et en les établissant, mon vénéré maître s'est acquis des droits à la reconnaissance publique, puisque par ce seul régime alimentaire, nous pouvons faire disparaître absolument le sucre dans les urines des diabétiques dans

(1) Ebstein, Weiteres iïber Diabètes mellitus insbesondere ùber die complikation desselben mit Typhus abdominal (in Arch. f. Klin. Med., XXX, 1881) ; Ueber Drusenepithel nekrosen beim Diabètes mellitus mit besonder Berucksichtigung des diabetischen koma (in Deutsch Arch. f. Klin. Med., XXVIII, p. 143, 1881).

(2) Dongkin, On the relation between diabètes and foot and application to the treatment of the disease, p. 86. London, 1875.

(3) Kùlz, Experimentelles ùber Diabètes (in Deutsch. Zeitschr. f. prak. Med., 1876, p. 150-152).

un grand nombre de cas, et dans tous, nous obtenons une notable amélioration.

Pour bien saisir l'importance de ce régime, je vais ici l'étudier sous trois chapitres distincts : le pain, les boissons, les aliments permis et défendus.

Le pain est un aliment pour ainsi dire indispensable, telle- Du pain. ment nous y sommes habitués depuis notre enfance, et l'introduction du pain de gluten dans l'alimentation des diabétiques, que l'on doit à Bouchardat, est un des faits les plus importants de ce traitement alimentaire. Bien des malades, en effet, refusent de manger lorsqu'on ne leur donne pas de pain, et n'oubliez jamais que la diète volontaire ou involontaire est toujours préjudiciable aux diabétiques. Gros mangeur d'habitude, le diabétique a besoin d'une alimentation reconstituante et substantielle, et lorsqu'il vient à supprimer cette réparation nécessaire, on voit survenir chez lui des symptômes graves : il s'affaiblit, maigrit, et devient un terrain favorable à la culture des bacilles. Vous devez donc, dans les limites du possible, ne jamais porter atteinte à ce bon appétit de diabétique, et c'est là une des causes qui nous a fait abandonner les régimes exclusifs.

Le pain est une nécessité alimentaire, et vous y souscrirez en ordonnant le pain de gluten, mais il y a pain de gluten et pain de gluten, et selon les boulangers qui les ont fabriqués, on a des résultats fort différents en teneur de principes amylacés. C'est le pain de gluten sec par tranches qui contient le moins de principes féculents. Il est une marque que Bouchardat vantait beaucoup ; c'était le pain de Cormier. Ce pain, s'il remplit les conditions voulues au point de vue de sa préparation, ne satisfait pas toujours le malade et cela, à cause de sa légèreté et de son goût; aussi s'adresse-t-il souvent à d'autres fabricants qui lui donnent un pain plus agréable, mais beaucoup plus féculent.

J'ai vu bien des diabétiques qui, malgré l'augmentation du glucose dans les urines, m'affirmaient n'avoir pas fait d'infraction à leur régime alimentaire. Seulement en poussant mon enquête plus loin, j'apprenais que l'on avait changé le fournisseur de pain de gluten. Quelques malades substituent au pain de gluten l'échaudé, croyant que cette préparation ne contient que de l'albumine. C'est là une profonde erreur; l'échaudé est fait, il est vrai, avec du blanc d'eeuf, mais aussi avec de l'amidon ; et au point de vue féculent, il est presque l'égal du pain des bou-

Jangers. Ce dernier contient en effet 56,3 pour 100 d'amidon, et l'échaudé 54,1.

On a aussi proposé pour remplacer toujours ce pain, et cela surtout en Allemagne, des pains d'amandes, d'une fabrication plus ou moins compliquée. Si ces pains ou gâteaux d'amandes peuvent constituer des gâteaux que le diabétique peut prendre sans trop de danger, ils ne constituent pas un aliment bien agréable; aussi en France en faisons-nous peu d'usage.

Dannecy, de Bordeaux, a préconisé un mélange de croûtes de pain et de poudre de viande. D'autres, se fondant sur la difficulté de mastication des diabétiques chez la plupart desquels les dénis manquent ou sont en mauvais état, ont conseillé la croûte de pain ou bien encore le pain grillé. Esbach (1) a montré avec raison qu'à poids égal la croûte de pain contenait plus de sucre que la mie, et que c'était une grave erreur que de la conseiller aux glycosm-iques. Le tableau suivant que je mets sous vos yeux et que je lui emprunte me paraît à cet égard des plus intéressants :

100 grammes de croûte de pain ordinaire

donnent 76 grammes de sucre.

100 grammes de mie de pain ordinaire

donnent.. , 52 —

100 grammes de pain de gluten passable

donnent 18 —

100 grammes de bonne pomme de terre

cuite à l'eau donnent 17 —

J'appelle surtout votre attention sur le dernier de ces chiffres qui même à mon avis est un peu exagéré, si l'on en croit les analyses fournies par Mayet, qui soutient que 100 parties de pommes de terre, cuites il est vrai au four, ne contiennent que 8,o0 de sucre, tandis que le pain de gluten en contiendra 27 pour 100.

Je ne saurais trop insister sur l'utilité des pommes de terre chez les diabétiques qui ne peuvent pas se priver de pain. De tous les féculents, la pomme de terre est celle qui contient le moins d'amidon, et par cela même qui produit le moins de sucre, et la différence entre le pain de gluten et les pommes de terre est tellement grande en faveur de ces dernières que vous

(1) Esbach, Diabète et croûte de pain {Bull, de thérap., 1883, t. CIV, p. 201).

devez dans la plupart des cas soumettre vos malades au régime anglais, c'est-à-dire supprimer le pain, et le remplacer aux repas par des pommes de terre cuites au four ou à l'étouffée.

Le chapitre des boissons est aussi très important. Le résultat Des boissons. du diabète étant de donner aux malades de la polydypsie, beaucoup de diabétiques deviennent alcooliques; et cela d'autant plus facilement qu'ils résistent mieux que d'autres aux effets de l'ivresse. Persuadés qu'ils trouveront dans les boissons alcooliques un tonique qui leur est nécessaire, ils boivent leur vin pur, ou bien ils mêlent de l'eau-de-vie avec de l'eau. Le mélange est peut-être faible par lui-même, mais comme il est souvent répété, cela fait à la fin de la journée une somme totale d'eaude-vie fort considérable.

Enfin la tentation qu'éprouve le diabétique, en se promenant sur nos grandes voies où tous les cafés sont ouverts, est quelquefois si grande, qu'il ne peut y résister et il absorbe alors quantité d'apéritifs, bitters, amers de toutes sortes (etc., etc.). Un de mes maîtres (j'ai eu trois maîtres diabétiques), Chassaignac, me disait que c'était un véritable supplice de Tantale que de parcourir, dans les courses qu'il s'imposait, les rues où l'on voit les consommateurs attablés en plein air, malgré son énergie, il n'y pouvait résister et pour satisfaire sa soif, il s'attablait souvent devant les nombreux cafés qu'il rencontrait à chaque pas.

Je crois donc, et c'est là encore l'avis de Bouchardat, qu'il faut restreindre autant que possible les boissons alcooliques dans la glycosurie. Le malade devra boire toujours du vin coupé avec de l'eau, eau alcaline naturelle, bien entendu, et vous tâcherez qu'il ne boive pas entre ses repas. S'il le fait, vous lui donnerez de l'infusion de thé ou de café très légère sans sucre, ni lait; ou bien vous pourrez, pour tromper sa soif, lui donner des tisanes amères, de la macération de quassia amara ou de quinquina. Je proscris le lait, et je vous ai dit à propos du régime deDongkin le motif de mon exclusion. J'arrive enfin aux aliments permis et défendus.

Pour vous guider dans ce choix des aliments permis et défen- De3 ai;ments dus, vous devez toujours avoir sous les yeux les tableaux sui- P"miI

. J ?' et défendus.

vants qui vous montrent la teneur en amidon ou en sucre des différents aliments. J'emprunte le premier de ces tableaux à de Nédats. D'après de Nédats voici la proportion d'amidon contenu dans les principaux aliments féculents :

Riz 74,10 pour 100.

Maïs 65,90 —

Farine de blé 63,00 —

Grain de blé..., 59,60 —

Farine de seigle 59,84 —

Millet 57,90 —

Sarrasin 50,00 —

Pain de froment. 42,70

Farine d'avoine 39,10 —

Pois 37,00 —

Pain de seigle 36,25 —

Haricots 36,00 —

Topinambours 16,60 —

Pommes de terre 15,50 —

Vous pouvez comparer ce tableau au suivant qui a été donné par Boussingault :

Viande végétale,

gluten, Amidon,

albumine, dextrine

légumine et

et analogues. analogues.

Pour 100. Pour 100.

Biscuit rond de gluten 44,9 40,2

— fendu de gluten., 22,9 61,9

Macaron de gluten 21,3 64,7

Pâte de gluten, pain d'orge 18,9 66,6

Ecbaudé 15,8 54,1

Brioche 10,9 51,3

Vermicelle ordinaire. 9,5 76,4

Sagou 9,1 14,7

Pain de boulanger de Paris 7,0 56,3

Riz 7,5 76,0

Haricots blancs 26,9 48,8

Lentilles 25,0 55,7

Pois 23,8 55,7

Pommes de terre 2,8 23,2

Enfin Mayet a traduit la quantité d'amidon que contiennent les aliments féculents en sucre, et voici les chiffres auxquels il arrive :

100 grammes des substances suivantes donnent :

Navets 7*,00 de sucre.

Pommes de terre cuites au four... 8,30 —

Riz en pain cuit à l'eau 8,00 —

Petits pois en boîte 12,00 —

Purée de pois cassés 15 ,00

DU RÛGIME ALIMENTAIRE DANS LE DIABETE. 185

Haricots 16r,00 de sucre.

Carottes 16,00 —

Marrons 20,00 —

Lentilles 22,05

Gâteaux de riz 25,00 —

Pain de gluten frais ., 27 ,07 —

Pain de gluten Lancry 31,15 —

Pain de la compagnie de Vichy. . . 31 300 —

Pain ordinaire 60,00 —

Farine ordinaire 71,00 —

Amidon 83,00 —

Mais pour ne rien laisser échapper dans cette partie de notre étude, nous allons passer en revue successivement les potages, les viandes, les légumes et les fruits.

Pour les potages, vous permettrez les potages gras, et en par- Des potages. ticulier le bouillon aux œufs pochés. Vous permettrez aussi les potages aux légumes et en particulier le potage aux choux, à l'oignon, ainsi que les juliennes, mais dans lesquelles il ne doit entrer ni navets ni carottes. Vous pourrez permettre les potages aux pommes de terre, associés aux poireaux par exemple, mais vous devez défendre absolument les bouillies, les panades, les potages aux pois cassés, aux haricots et enfin les potages aux pâles. On a proposé de substituer à ces pâtes des pâtes de gluten. Je n'admets pas cette substitution, les prétendues pâtes de gluten contenant autant d'amidon que les autres, et Boussingault ( 1 ), par ses analyses, nous a montré qu'une assiettée de potage fait avec ces pâtes peut renfermer jusqu'à 7 à 8 grammes de sucre. Vous devez aussi défendre les potages au lait.

Pour les viandes, elles sont toutes permises, qu'il s'agisse Des viandes. de viande proprement dite, de poissons, de mollusques ou de crustacés ; vous éviterez pour toutes ces viandes les sauces contenant de la farine, qu'on décrit en cuisine sous le nom de roux, ou celles qui contiennent du lait et de la crème. Vous éviterez aussi les poissons frits et enveloppés de farine.

Pour les aliments gras, ils sont tous autorisés; on doit même en augmenter la quantité de manière à fournir à l'économie les hydrocarbures qui lui sont nécessaires. Quant aux féculents et aux sucres, ils sont absolument interdits, sous quelque forme que

(1) Boussingault, Analyse comparative du biscuit de gluten et de quelques aliments {Annales de chimie, 1876).

Des légumes.

ce soit, vous ne pourrez faire qu'une seule réserve, c'est pour la pomme de terre, et je vous ai montré à propos du pain des diabétiques les avantages des pommes de terre sur le pain de gluten.

L'exclusion du sucre, vous ai-je dit, est absolue, mais il est des malades qui ne. peuvent se passer de sucre, dans ce cas, vous pourrez alors autoriser la saccharine et sucrer ainsi le thé et le café dont ils font usage et j'arrive maintenant aux légumes.

Les légumes sont autorisés dans le régime du diabétique, et Bouchardat a toujours insisté sur les inconvénients du régime exclusif carné chez le diabétique. Ces légumes sont utiles, parce qu'ils varient l'alimentation du diabétique et surtout parce qu'ils introduisent un élément, la potasse, dans leur alimentation.

Boussingault nous a montré, en effet, qu'un kilogramme des légumes suivants contient en potasse :

Choux 2s,6

Chicorée 1 ,7

Navets 3 ,7

Carottes 2 ,5

Betteraves 6,8

Pommes de terre 3,2

Epinards 4,5

Vous guidant sur les tableaux précédents, vous ordonnerez donc les epinards, l'oseille, les haricots, la laitue, les choux, les asperges, le céleri, l'artichaut, le pissenlit, toutes les salades, etc. Mais vous défendrez les betteraves, les carottes, les navets, à cause du sucre qu'ils contiennent, et vous ordonnerez de manger très peu d'oignon, de poireau et d'artichaut cuit. Des fruits. Reste la question des fruits. En général, ils doivent être tous proscrits. Rapportez-vous, en effet, à l'analyse donnée par Mayet, que je mets sous vos yeux et qui indique la quantité de glycose que renferment les fruits et vous verrez que, sauf les groseilles, la plupart des autres fruits doivent être repoussés.

dOO grammes des substances suivantes contiennent comme glycose :

Groseilles ls,50 à 8e,00

Melon 7 ,50

Framboises 8 ,00 à 10 ,00

Orange 10 ,00

Cerises 10 ,25

Pêches 10e,50

Figues 15,00

Prunes reine-claude 16,00

Prunes sèches 42 ,00

Figues sèches 71 ,00

Raisins secs » 79,00

Avant de terminer ce qui a trait à l'hygiène alimentaire du diabétique, je désire appeler votre attention sur les trois points suivants : sur la nécessité des aliments gras, sur le pain de soya et sur la saccharine.

En supprimant les fe'culents et les sucres de l'alimentation, Des aliments vous privez le diabétique des hydrocarbures nécessaires à sa gras' nutrition et il est indispensable de les remplacer par des substances grasses. Vous conseillerez donc aux diabétiques les sardines à l'huile, le thon à l'huile, les filets de hareng saur à la norvégienne, qu'en termes plus vulgaires nous appelons le gendarme, la graisse d'oie, le beurre, le lard, la charcuterie (gras de jambon, foie gras, etc.) et surtout le caviar; ce dernier mets excite en effet l'appétit des diabétiques, et pour ma part j'ai quelques exemples de malades arrivés aux dernières périodes du diabète, qui ont dû leur résurrection à l'emploi de ce condiment.

Le pain de soya constitue un grand progrès dans l'alimenta- du pain de tion des diabétiques ; on fait avec la farine d'une légumineuse appelée soya un pain qui se conserve bien, d'un goût relativement agréable et qui, d'après Lecerf, aurait la composition suivante :

Eau 455,000

Matières protéiques 20 ,168

Matières grasses 9 ,350

Matières amylacées et sucrées. . . . 2 ,794

Acide phosphorique 0 ,863

Nous sommes loin, comme vous le voyez, des pains de gluten des meilleures marques, qui contiennent au minimum d6 grammes de matières amylacées et sucrées.

Déjà, à propos des féculents, je vous ai montré la riche teneur en matières azotées de cette farine, qui se montre à cet égard même supérieure à la viande. Il y a donc réel intérêt à substituer au pain de gluten et à la pomme de terre ce pain de soya.

De la Quant à la saccharine, c'est encore un progrès plus considé-

sacchanne. rab]ej pUiSqU'elle permet de sucrer les boissons de nos diabétiques sans inconvénients pour eux.

Découverte en 1879 par Fahlberg et Remsem, la saccharine a surtout été appliquée à la thérapeutique dans ces trois dernières années. Elle se présente sous la forme d'une poudre blanche peu soluble dans l'eau, ayant une légère odeur d'amande amère et dont le nom chimique véritable est celui d'acide anhydro-orthosulfamino-benzoïque, acide provenant des diverses modifications que l'on fait subira un hydrocarbure tiré de la houille, le toluol ; cet acide aurait pour formule G7H5So3N. Cette poudre a un pouvoir sucrant 280 fois supérieur à celui du sucre de canne, et, pour lui permettre de se dissoudre dans l'eau, on combine cette saccharine à du bicarbonate de soude ou de potasse et on en fait des pastilles que l'on trouve aujourd'hui dans presque toutes les pharmacies. Une de ces pastilles très analogues à des lentilles suffit pour sucrer un verre d'eau ; mais elle ne donne que l'illusion du sucre, car la saccharine passe à travers notre économie sans y subir de modifications ; ce n'est donc pas un aliment. Cette substance ne paraît pas toxique ; les expériences de Salkowski, Aducco, Mosso et les miennes propres ont montré que l'on pouvait donner jusqu'à 6 grammes de saccharine à un chien sans produire de phénomènes toxiques. Cependant chez l'homme, à doses prolongées de 10 centigrammes, on a constaté des douleurs de l'estomac, comme l'ont bien montré les expériences de Worms. Les recherches de Stadelmann (de Heidelberg) et celles de Leyden, quoique plus favorables que celles de Worms, n'en signalent pas moins des troubles du côté de l'estomac. Aussi, tout en reconnaissant l'utilité de la saccharine dans l'alimentation des diabétiques, faut-il se montrer très réservé dans son emploi et ne pas dépasser la dose de 10 centigrammes par jour (1).

Telles sont les indications qui vous permettront de fixer d'une manière certaine les règles bromatologiques applicables aux dia-

(1) Fahlberg, American Chemical Journal, vol. I, p. 170; vol. II, p. 181. — Fahlberg et Ira Remsen (même recueil), vol. I, p. 426. — Leyden, Gazette hebd. ail. (Wochenschrift), Berlin, avril 1886. — Salkowski, Arch. Virchow, 1886, t. CV, p. 146. — Aducco et Mosso, Arch. p. le Se. med., vol. XIX, n» 22, p. 107. Turin, 1886. — Dr E. Stadelmann, brochure, Heidelberg, 1886. — Worms, Du sucre de houille ou saccharine (Bull, de l'Acad. de méd.} séance du 10 avril 1888). — Mercier, Étude sur la saccharine (Bull, et Mém. de la Société de méd. pratique, 29 mars 1888).

bétiques. Ces règles doivent être suivies à la lettre et pendant longtemps, si ce n'est toujours. Des analyses souvent répétées vous permettront de saisir dans quelle mesure le malade peut revenir à son alimentation ordinaire, elles vous permettront aussi de connaître si vos prescriptions sont rigoureusement observées ; la moindre infraction amenant une augmentation du sucre excrété ebaque jour.

D'ailleurs, c'est à vous de montrer toute l'importance de ce régime au diabétique, régime qui permet d'obtenir la disparition du sucre dans un très grand nombre de cas, et dans tous une très notable amélioration.

Mais les règles bromatologiques ne constituent pas à elles seules l'hygiène thérapeutique du diabète, il faut y joindre ces exercices musculaires variés sur lesquels je reviendrai lorsque je vous parlerai de la gymnastique et du massage, mais qui entrent pour une grande part dans les résultats du traitement, en vous permettant d'accomplir la seconde partie du problème thérapeutique que vous avez à résoudre, c'est-à-dire en vous permettant d'activer la combustion du glucose en excès dans le sang.

Dans la prochaine leçon, j'étudierai le régime alimentaire dans l'albuminurie.

Messieurs,

Dans la précédente leçon, nous avons étudié le régime alimentaire du diabétique ; je vais consacrer cette leçon à l'étude du régime alimentaire de l'albuminurique.

Rien de plus séduisant que de rapprocher le diabète de l'albu- De

■mi i r . in , ,, , . , l'albuminurie

minune. JN a-t-on pas démontre, et cela d après 1 expérience de comparée Cl. Bernard, qu'en injectant de l'albumine dans le sang on détermine son passage dans les urines? Hammond, Parkes, n'ontils pas signalé que l'alimentation exclusive par de l'albumine provoquait de l'albuminurie ; enfin, le professeur Semmola ne ne vient-il pas de démontrer par des expériences bien conduites, qu'il suffisait d'injecter sous la peau des chiens une certaine quantité d'albumine pour voir cette dernière passer dans l'urine?

Ces dernières expériences présentent le plus haut intérêt, et dans une récente communication faite à l'Académie de médecine, Semmola (1) en a signalé toute l'importance. En injectant sous la peau des chiens pendant cinq à six jours de 15 à 20 grammes de blanc d'oeuf par jour en quatre ou cinq injections hypodermiques, on détermine chez ces animaux une reproduction expérimentale delà maladie de Bright, c'est-à-dire de l'albuminurie, de la dyscrasie albumineuse avec diffusibilité progressive des albuminoïdes du sang, de la diminution de la production de l'urée dans les vingt-quatre heures, des hydropisies,

(1) Semmola, Nouvelles Contributions à la pathologie et au traitement de la maladie de Bright (Académie de médecine), séance du 7 septembre 1886.

et enfin des lésions rénales absolument analogues à celles que l'on observe dans la maladie de Bright. Du diabète Aussi, bien des esprits frappés de ces points de contact

leuoomurique. ' . ' . • . .

entre le diabète et l'albuminurie n'ont-ils pas hésité à considérer l'albuminurie comme résultant de l'augmentation des principes albuminoïdes du sang, d'une hyperalbuminose comparable à l'hyperglycémie. Gubler, qui a donné le plus de développement à cette théorie, pour bien montrer les points de contact qui existent entre le diabète et l'albuminurie, a décrit cette dernière sous le nom de diabète leucomurique, modifiant ainsi l'appellation que Paulinier, en 185i, avait appliquée à cette maladie sous le nom de diabète leucomatique .

Mais lorsqu'on approfondit ce problème physiologique et clinique, on voit combien la différence est grande entre ces deux diabètes , le diabète glycosurique et le diabète leucomurique. D'abord, tandis que nous connaissons d'une façon nette le glycoseetses modifications, notre ignorance est presque complète sur la composition des différentes albumines; nous ignorons même la nature réelle de l'albumine, et c'est à peine si nous distinguons l'albumine de l'œuf de l'albumine du sang ou serine. Mais ce n'est là qu'un des petits côtés de la question ; le point capital, c'est que la quantité d'albumine que l'on trouve dans les urines n'est que secondaire, c'est l'altération rénale qui joue le rôle le plus important. Tel malade peut rendre des flots d'albumine, 8 à 10 grammes par jour, et son état général être relativement bon, tandis que tel autre, au contraire, chez lequel on trouvera des traces à peine appréciables d'albumine, offrira tous les symptômes d'une urémie mortelle.

De l'état Pourquoi cette différence ? Elle résulte tout entière de l'état du x' filtre rénal. Sans entrer ici dans des discussions qui se sont élevées entre les humoristes et les solidistes au sujet de la pathogénie de la maladie de Bright, il faut reconnaître que lorsque nous sommes appelés à donner nos soins à un brightique, c'est à une période avancée de l'affection, c'est-à-dire lorsque les lésions des reins sont plus ou moins accusées. Le pronostic dépend alors non pas de l'hyperalbuminose, mais des altérations plus ou moins profondes des reins, et de la rétention qui en résulte des matières extractives et de ces produits toxiques que Bouchard nous a fait si bien connaître sous le nom à'urotoxine. L'urémie, période terminale des albuminuries, dé-

pend donc non pas de la quantité d'albumine contenue dans l'urine, mais bien de l'état du filtre rénal.

Nous ne pourrons donc pas nous guider ici sur la décroissance de l'albumine dans les urines pour fonder notre traitement hygiénique; aussi nos indications seront-elles beaucoup plus vagues et basées bien plus sur l'empirisme que sur les saines données de la physiologie.

Le traitement hygiénique de l'albuminurie chronique doit Traitement remplir plusieurs indications que Semmola a fort bien résumées hysiem<ïue dans les trois propositions suivantes :

1° Fournir aux malades une alimentation qui soit le plus facilement assimilable, c'est-à-dire qui ait besoin de subir le moindre travail des fonctions digestives pour pénétrer dans l'économie;

2° Exciter méthodiquement les fonctions cutanées et faire Revivre la peau ;

3° Faciliter l'assimilation et la combustion des albuminoïdes que l'on introduit par l'alimentation.

Avant d'aborder la première de ces indications qui doit surtout nous occuper, je dois vous dire quelques mots des deux autres.

Il y a une importance capitale à faire fonctionner la peau, Semmola (1) nous a montré dans sa très intéressante communication que, dans la véritable maladie de Bright, il y a des altérations de la peau caractérisées par une atrophie de la couche de Malpighi et par une atrophie des glandes sudoripares, et dès 1861, il signalait toute l'importance de cette partie de la médication des brightiques. Aussi recommande-t-il les applications méthodiques et répétées de frictions sèches et de massage combinés avec des sudations à l'étuve ; il accepte la douche écossaise, mais rejette entièrement du traitement de l'albuminurie l'hydrothérapie à l'eau froide. Il repousse aussi les exercices musculaires forcés.

Quant à la troisième indication, celle qui consiste à favoriser la combustion des substances albuminoïdes, Semmola recommande de vivre dans un air tempéré sec ayant surtout une température constante ; aussi dans les climats variables, le professeur de Naples veut-il qu'en hiver le malade ne quitte pas

Fonctionnement de la peau.

Combustion

des albuminoïdes.

(1) Semmola, Gaz. des hôpitaux, 29 août 1861. HYGIÈNE THÉRAPEUTIQUE.

Inhalations d'oxygène.

Régime

alimentaire.

De la diète lactée.

la chambre et se livre à des exercices musculaires dans un appartement maintenu à une température constante de 18 à 20 degrés. Il insiste avec raison sur l'impressionnabilité cutanée très vive des brightiques qu'il compare à des hygromètres très sensibles.

A ces moyens, on doit joindre les inhalations d'oxygène et les bains d'air comprimé. J'ai vu, sous l'influence de cette médication atmosphérique, disparaître souvent l'albumine des urines. D'ailleurs, je reviendrai sur tous ces points, lorsque je vous parlerai de la balnéothérapie, de l'hydrothérapie et de la gymnastique. Maintenant revenons à la première indication, et occuponsnous du régime alimentaire de l'albuminurique.

Pour me guider dans cette étude du traitement alimentaire de l'albuminurie, je me servirai surtout des travaux de Semmola, de Senator et de Bouchardat, et j'utiliserai aussi les recherches personnelles que j'ai faites à cet égard, et dont une partie a été consignée dans la thèse de mon élève le docteur Nollet (1).

L'idée générale qui a présidé aux prescriptions bromatologiques applicables aux albuminuriques a été empruntée tout entièreàla méthode qui a fixé l'hygiène alimentaire des diabétiques. De même que, comme nous venons de le voir chez le glycosurique, on a supprimé tous les aliments contenant du sucre ou pouvant en contenir, de même on a proposé de donner aux albuminuriques une alimentation contenant la plus faible quantité d'albumine possible, et on a ainsi opposé la diète albumineuse à la diète sucrée.

Mais avant d'aborder les détails de cette diététique, je vous dois quelques mots d'un aliment dont les effets favorables chez les brightiques sont universellement acceptés ; je veux parler du lait.

Le régime lacté a été appliqué au traitement des anasarques dès la plus haute antiquité, puisque nous voyons le Père de la médecine, Hippocrate, conseiller le lait dans le traitement de

(1) Voir et comparer : Semmola, travaux de 1850 à 1883 : Nouvelles Recherches expérimentales et cliniques sur la maladie de Bright (Arch. de phys. norm. et phys., 1884, t. IV, p. 287, 428). — Senator, Du traitement hygiénique de V albuminurie [Bey t. Klin. W ochensch . , 4 décembre 1882). — Bouchardat, Traitement hygiénique de V albuminurie {Annuaire de thérapeutique, 1886). — Nollet, Étude sur le régime alimentaire des albuminuriques (thèse de Paris, 1885J.

l'hydropisie. Cette tradition s'était conservée jusqu'au commencement de ce siècle, cela a même fourni à Guy Patin un de ses mots les plus cruels à propos de Mazarin qu'il délestait : « Nous le tenons enfin ; il est hydropique, il prend du lait et ne guérit pas. »

Mais il faut bien le reconnaître, c'est Glirestien, de Montpellier, qui appela de nouveau, en 1831, l'attention du monde médical sur l'utilité du lait dans le traitement des albuminuries et des néphrites. Pecholier et Guignier, appartenant à la même école, signalèrent tous les avantages de la méthode préconisée par Ghrestien ; enfin on doit citer aussi Jaccoud et son élève Lemoyne(l), qui ont montré combien dans les néphrites l'usage du lait pouvait donner de bons résultats. Aussi aujourd'hui l'application de la cure lactée au traitement de l'albuminurie est-elle acceptée par tous, et on peut dire qu'il n'est pas un malade atteint de ce symptôme qui n'ait été soumis à ce régime lacté.

Mais, comme je tous le disais tout à l'heure, l'albuminurie n'est pas le point le plus important, c'est la lésion du rein et l'on comprend que la diète lactée se montre impuissante à régénérer les glomérules de Malpighi et les tubuli, lorsqu'ils sont étouffés et détruits par la sclérose rénale.

En tout cas, c'est toujours le lait qui doit servir de base à votre régime. Mais comme le lait ne peut pas être indéfiniment continué, et qu'il est d'ailleurs des malades qui répugnent à son usage, il est nécessaire de recourir à d'autres prescriptions bromatologiques, et c'est ici que se placent les prescriptions faites par Semmola et par Senator; ces prescriptions portent sur la quantité et la qualité des aliments.

Pour la quantité on a observé que le chiffre de l'albumine Des repas. augmentait toujours à la suite des repas trop copieux. On devra

(1) Voir et comparer : Chrestien, De l'utilité du lard administré comme remède et comme aliment dans le traitement de l'hydropisie ascite [Archives générales de médecine, lre série, t. XXVII, 1831). — Pecholier, Indication de l'emploi de la diète lactée dans le traitement de diverses maladies [Montpellier médical, t. XVI, 1866). — Guimer, Indications et contre-indications de la diète lactée dans les hydropisies [Bull, de thér., 1857, t. LUI, p. 337-391. — Jaccoud, Clinique de l'hôpital Lariboisière, Paris, 1873, p. 792. — Lemoyne, De la diète lactée comme traitement des hydropisies (thèse de Paris, 1873). — Debove, Du régime lacté dans les maladies (thèse d'agrégation, 1878).

donc faire en sorte que l'albuminurique mange peu à la fois, mais qu'il fasse des petits repas plus nombreux . Des œufs. Quant à la qualité, les brightiques devront faire un choix parmi les aliments et repousser absolument certains d'entre eux; en lête de celte proscription, il faut placer les œufs. Vous savez que l'on a déterminé des albuminuries expérimentales par l'alimentation exclusive avec le blanc d'œuf. Stokvis (1) a étudié très complètement cette action du blanc d'œuf chez les albuminuriques et il a montré après Legart, Brown-Sequard et Hammond qu'il fallait, pour que ce passage de l'albumine se produisît, les deux circonstances suivantes : d'abord que l'alimentation avec les œufs fût exclusive et de plus que les œufs n'eussent subi aucune cuisson. Il suffit, en effet, de la plus légère coction pour empêcher le filtrage de l'albumine à travers les reins.

Je dois cependant vous rappeler l'observation si curieuse dont Claude Bernard a été le sujet. Le célèbre physiologiste racontait qu'ayant mangé plusieurs œufs durs après une abstinence d'aliments un peu prolongée, il fut surpris de trouver ses urines albumineuses. Aussi, tout en admettant comme démontrés scientifiquement les faits de Stokvis, je crois cependant qu'il faut se montrer réservé dans l'emploi des œufs, même cuits, chez les albuminuriques.

Des viandes. Pour la viande, Senator veut qu'on la supprime de l'alimentation des albuminuriques ou du moins que l'on ne fasse usage que d'un peu de viande blanche, mais au contraire il recommande l'alimentation végétale sous toutes ses formes ainsi que les graisses. J'ai beaucoup usé de cette diète végétale chez les albuminuriques et je dois reconnaître que dans bon nombre de cas j'ai tiré de ce régime de grands avantages. Les féculents, les légumes, les fruits, joints aux graisses et au lait, suffisent parfaitement à l'alimentation.

De l'oignon. Parmi les légumes, il en est un qui a joué un grand rôle dans la cure de l'albuminurie, je veux parler du bulbe de YAllium cepa, de l'oignon. Serres (d'Alais) (2), en 1853, a soutenu qu'avec cet oignon, que l'on devait prendre cru, on combattait efficacement les hydropisies. Mais ce qui diminue beaucoup les

(1) Stokvis, De l'usage des œufs dans l'albuminurie (Centrait, f. Klin. Med., 1886, n° 20.

(2) Serres (d'Alais), Sur le traitement par la diète laclée et l'oignon cru [Bull, de thérap., t. XLV, p. 39, 1853).

observations de Serres, c'est qu'il ordonnait en même temps le régime lacté, de telle sorte qu'il est difficile de faire la part de l'oignon dans ces cures, et quoique Glaudot et Pautier (i) aient cité des faits analogues, on doit douter des propriétés curatives de l'oignon dans la cure qui nous occupe. Cependant, comme le goût et l'odeur de cet oignon plaisent à certaines personnes, je ne vois aucun inconvénient pour faire tolérer le lait à leur ordonner des soupes à l'oignon et au lait.

Cependant il est des malades qui ne peuvent se passer de viande; dans ces cas, c'est la viande de porc qui m'a paru augmenter le moins le chiffre de l'albumine dans les urines ; aussi je recommande à mes brightiques soit du jambon, soit du porc rôti froid, et en particulier les parties grasses de cette chair.

Senator conseille les poissons; je crois au contraire que le poisson n'est pas favorable et qu'il augmente notablement le chiffre de l'albumine.

Quant aux fromages faits, comme ce sont des aliments très azotés, on doit en restreindre l'usage.

Pour les boissons, c'est encore le lait qu'il faut autant que pos- Des boissons sible ordonner et ne céder que si son usage répugne absolument au malade. Dans ce cas, vous pouvez vous servir de vin et surtout de vin tannique; on coupera, bien entendu, ce vin avec des eaux légèrement alcalines telles que Vais ou Vichy. Il est bien entendu que vous proscrirez absolument le vin pur, les eaux-devie et les liqueurs.

La même proscription frappera la bière, tous les observateurs en effet sont d'accord pour reconnaître que l'usage de la bière augmente le chiffre de l'albumine.

Puisque je parle de ces boissons, permettez-moi d'en signaler une que Semmola a appelée liquide anti-brightique et dont la composition est la suivante :

Iodure de sodium. 1 gramme.

Phosphate de soude 2 —

Chlorure de sodium 6 —

Eau potable 1 litre.

Le professeur de Naples veut que cette boisson soit prise tous

(1) Glaudot, Cas d'anasarque guéri par les trois soupes au lait et à V oignon (Bull, de thérap., t. XLV, p. 363, 1853). — Pautier, Emploi de la diète lactée et de l'oignon cru dans l'anasarque (Gaz. hebd., 1868).

les jours soit pure, soit mélangée avec le lait; il soutient en avoir obtenu les meilleurs effets, du traitement Telles sont les règles bromatologiques qui président à l'alihygiemque. rnentation de l'albuminurique. Ces règles, il faut bien le reconnaître, sont dictées par l'empirisme et elles sont très loin d'avoir la haute valeur de celles qui président à l'alimentation du diabétique, je vous en ai dit la raison plus haut, c'est que l'augmentation ou la diminution du chiffre de l'albumine dans l'urine ne joue qu'un rôle absolument secondaire dans la plus ou moins grande gravité de la maladie de Bright. Mais comme les symptômes d'empoisonnement urémique, qu'ils soient produits par l'urée ou par l'urotoxine, sont augmentés par une • alimentation azotée, il me paraît raisonnable et physiologique de diminuer autant que cela se peut dans l'alimentation des brightiques l'usage de ces substances azotées, et de donner ainsi la préférence au régime végétal et lacté.

Quel résultat pouvez-vous attendre de ces prescriptions hygiéniques rigoureusement suivies? Ils sont très variables et dépendent entièrement de la plus ou moins grande étendue des lésions rénales, et aussi de la nature même de ces lésions ; on a vu chez des enfants des albuminuries d'une haute intensité guérir complètement, et le plus curieux exemple que je puisse citer à cet égard est celui que j'ai vu à Gompiègne, avec le docteur Chevalier : il s'agissait d'un enfant de douze ans qui excrétait par litre la quantité colossale de 35 grammes d'albumine. Au moment de mon examen, il existait des symptômes d'urémie manifeste; mais au bout de trois mois, en suivant un régime alimentaire très sévère, dont la diète lactée, les bains de vapeur et le massage firent tous les frais, il y eut une guérison complète.

Mais, malheureusement, le plus souvent on est appelé à une période avancée de la maladie, et votre rôle consistera surtout à faire vivre le malade et à empêcher de nouvelles poussées du côté du rein en éloignant, autant que faire se peut, les accidents urémiques. Ce à quoi vous arriverez en vous rappelant que l'intestin est une voie de suppléance aux fonctions rénales et cutanées, et que l'on peut dans une certaine mesure par des purgations répétées donner issue aux matériaux toxiques qui s'accumulent dans le sang et prévenir ainsi l'intoxication urémique.

Je touche à la lin de ces conférences, mais je désire encore vous entretenir de deux sujets importants d'hygiène alimentaire, je veux parler du régime dans les maladies de l'estomac et du régime dans les fièvres. Dans la prochaine conférence, j'aborderai le premier de ces sujets.

CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES SUR LE RÉGIME ALIMENTAIRE DANS LES MALADIES DE L'ESTOMAC.

Messieuks,

Je ne me dissimule pas que j'aborde aujourd'hui un des points les plus difficiles de l'hygiène thérapeutique, mais l'importance de cette partie de mon sujet est telle que vous me permettrez d'insister longuement sur cette question du régime alimentaire dans les maladies de l'estomac. On peut affirmer que le plus grand nombre des affections gaslriques sont tributaires d'un traitement exclusif basé sur l'hygiène et que les agents pharmaceutiques ne jouent, dans la cure dépareilles affections, qu'un rôle absolument secondaire.

Pour mettre de la méthode dans les considérations dans lesquelles je vais entrer, je me propose de suivre l'ordre suivant : deVestomTc* Je commencerai d'abord par établir sur quelles bases vous pouvez instituer le régime alimentaire dans les maladies de l'estomac: c'est ce que je me propose de faire dans cette conférence ; puis, dans une autre leçon, nous appliquerons ces considérations générales à chacune des maladies de l'estomac en particulier.

Deux procédés sont à la disposition du praticien pour le guider Procédés dans l'étude des affections de l'estomac, ce sont les procédés cliniques proprement dits et ceux qui s'adressent directement à l'estomac. Les procédés cliniques étaient les seuls que nous possédions jusqu'à ce que la méthode de Kusmaul nous permît d'étudier directement les fonctions gastriques. Us consistent dans la palpation et la percussion de la région stomacale, dans un interrogatoire attentif du malade, et dans l'examen des vomissements et des déjections. C'étaient là les seuls signes qui pou-

Diaernfistic

chimiques

vaient nous guider dans le diagnostic des affections stomacales. Ces signes, au point de vue particulier du fonctionnement de l'estomac, étaient, il faut bien le reconnaître, d'une exactitude bien douteuse. Le malade ne peut vous fournir que des renseignements bien incertains sur la durée exacte de la digestion stomacale, et la répugnance qu'il éprouve souvent pour certains aliments résulte d'une question d'habitude et d'accoutumance, ou bien encore de certaines susceptibilités particulières. J'ai connu un malade chez lequel le rognon de veau produisait de véritables phénomènes d'empoisonnement; d'autres ont les mêmes effets avec les œufs, et l'on pourrait ainsi augmenter cette liste d'une façon considérable.

Rappelez-vous à ce sujet les modifications apportées par la grossesse à la digestibilité de certains aliments; rappelez-vous aussi les modifications plus qu'étranges qui surviennent chez les personnes nerveuses et hystériques dans la tolérance ou l'intolérance de certains aliments, et vous reconnaîtrez avec moi que si les procédés cliniques ordinaires sont utiles dans l'étude du bon ou du mauvais fonctionnement de l'estomac, ils manquent de précision.

Procédé direct Aussi faut-il accueillir avec empressement les méthodes plus

de l'estomac, scientifiques qui nous viennent d'Allemagne et dont Leube s'est montré le plus actif propagateur, méthodes qui consistent à examiner directement la muqueuse de l'estomac et son contenu. Tous ces procédés sont basés sur l'emploi de la sonde ou des explorateurs gastriques, ils comprennent deux actes distincts : examen de la durée de la digestion, examen du suc gastrique. Durée de Commençons par l'examen de la durée de la digestion. Pour

la digestion. l^]-,^ un estomac sain doit avoir digéré en sept heures un potage, un fort bifteck et un petit pain blanc. Le liquide d'un lavage de l'estomac fait après ce laps de temps doit être absolument clair, si l'estomac fonctionne d'une façon régulière. Kretschy fait une seule réserve à la règle posée par Leube ; c'est que, pendant l'époque des règles chez la femme, la durée de la digestion peut dépasser sept heures.

Examen du Mais où les procédés se sont multipliés, c'est dans l'examen

suc gas nque. t|jrecj. ju suc gas(,rique, et nous avons ici à étudier l'acidité de ce suc gastrique, d'une part, et, de l'autre, son pouvoir digestif. Avant d'entrer dans l'examen de ces deux questions, je dois vous dire d'abord quelques mots des procédés mis en usage pour

obtenir ce suc gastrique, et ici encore nous aurons à étudier les deux points suivants : procédés pour retirer le suc gastrique de l'estomac, procédés pour faire sécréter à la muqueuse de l'estomac le suc gastrique.

Pour retirer le suc gastrique de l'estomac, nous avons deux Procédés pour méthodes : celle de la sonde, celle de l'éponge. Pour le procédé sucS^ie. de la sonde vous pouvez employer le siphon stomacal, qui vous permet de recueillir le contenu de l'estomac, ou bien, ce qui vaut mieux, la pompe stomacale. Je mets sous vos yeux celle dont je me sers ordinairement; cet instrument, construit par

Fis- 3.

Collin, est des plus simples et des plus ingénieux, et il suffit de tourner la manette qui fixe cette seringue pour la faire communiquer soit avec l'estomac, soit avec un récipient extérieur (voir fig. 3).

Leuhe, lui, se sert d'une sonde molle en gomme de 2 milli-

' ' . . ° t Procèdes

mètres de parois et de 6 millimètres de diamètre, et c'est à l'aide par la sonde de la pompe gastrique qu'il amène le contenu de l'estomac à l'extérieur. Ewald emploie un procédé fort commode : il se sert d'une sonde de petit calibre et d'une longueur de 70 centimètres, sonde très analogue à celle en caoutchouc rouge dont on se sert pour le cathétérisme de la vessie. Il introduit cette sonde dans l'estomac jusqu'à ce que l'extrémité vienne affleurer au bord des lèvres, il fait faire alors un effort de vomissement au malade, et, au moment où le liquide vient apparaître à l'extrémité de la sonde, il la pince avec ses doigts et la retire vivement de l'estomac; puis il suffit de souffler dans la sonde pour recueillir dans un verre le liquide qu'elle contient.

J'ai moi-même construit un explorateur gastrique que je mets sous vos yeux et qui a été établi par Galante (voir fig. 4).

Cet instrument, comme vous le voyez, est des plus simples (1), Il se compose d'un tube stomacal résistant, mais flexible, semblable à la portion du tube de Debove, qui pénètre dans l'estomac. Dans l'intérieur de ce tube, j'ai placé un réservoir de verre, dont l'extrémité inférieure est munie d'un petit tube en caout-

Fig. 4.

cbouc, qui dépasse le bout terminal de la sonde. L'extrémité supérieure du même réservoir est aussi munie d'un tube en caoutcbouc beaucoup plus long qui aboutit à la branche supérieure delà sonde et qui vient se terminer dans une poire en caoutchouc; enfin des fils de soie, attachés au réservoir, permettent de le retirer à volonté.

La manœuvre de l'instrument est des plus faciles ; vous introduisez l'appareil muni d'un réservoir de verre dans l'estomac ; vous pressez la poire élastique, et, grâce au vide, le liquide pénètre dans le réservoir. Vous retirez alors la sonde stomacale, grâce aux fils, vous pouvez extraire le réservoir, et il vous suffira

(1) Dujardin-Beaumetz, De la valeur diagnostique des procédés cli- ?iiques employés pour reconnaître l'acidité du suc gastrique (Soc. méd. des hôpilaux, décembre 1884, et Gaz. hebd., 4 décembre 1884, p. 804).

de presser sur la poire en caoutchouc pour en recueillir le contenu dans un verre.

A côté de ces procédés dits de la sonde, je dois vous dire quel- Procédé par ques mots du procédé de l'éponge, procédé très employé en Allemagne et que l'on doit à Edinger. Des petites éponges enveloppées de gélatine sont attachées à l'extrémité d'un long fil; on fait avaler une de ces éponges au malade, et lorsqu'elle a séjourné pendant trente minutes dans l'estomac on la retire", on en exprime alors le contenu sur une petite cupule de verre.

Si vous n'avez pas des éponges préparées en Allemagne, vous pourrez les remplacer très facilement par le moyen que voici: vous prenez une de ces capsules en gélatine, divisées en deux parties emboîtées l'une dans l'autre, qui sont connues sous le nom de capsules Lehuby, vous placez dans l'intérieur de la capsule un petit fragment d'épongé attaché solidement avec un fil de soie qui traverse grâce à une aiguille la seconde partie de la capsule, et il vous suffira pour terminer d'emboîter les deux hémisphères de la capsule.

Le procédé par l'éponge est plus pénible que celui parla sonde ; on a voulu éviter ainsi l'introduction d'un tube dans l'intérieur de l'estomac ; mais la déglutition d'une éponge tenue par un fil qui doit rester trente minutes dans l'estomac, produit plus de nausées et de vomissements que le séjour d'une sonde. J'ai essayé ces éponges sur bien des malades et sur moi-même, et j'ai dû abandonner cette méthode.

Maintenant que vous connaissez les moyens employés pour Procédés pour recueillir le suc gastrique, il me faut vous dire comment vous ia sécrétion 'du devrez vous y prendre pour obtenir la sécrétion de suc gastrique. suc &a3tri(ilie- Il est bien entendu que l'estomac, au moment de votre exploration, ne doit pas contenir d'aliments, la présence de ces derniers venant modifier d'une façon considérable les réactions du suc gastrique. C'est donc à jeun que vous devez opérer, et, pour obtenir la sécrétion du suc gastrique, vous pouvez user de trois procédés : mécaniques, chimiques, thermiques.

Les procédés mécaniques consistent à irriter par un corps Procédés

i v j i j D- i mécaniques.

étranger, comme le bec de la sonde ou 1 éponge, la muqueuse gastrique. Les procédés chimiques résultent de l'emploi d'une solution de bicarbonate de soude. Vous commencez d'abord par Procédés laver l'estomac, puis vous introduisez 50 centimètres cubes d'une chimi^uessolution de bicarbonate de soude à 3 pour iOO. Au bout d'un

Procédés thermiques.

Examen du suc gastrique,

Pouvoir digestif.

quart d'heure, vous ajoutez un demi-litre d'eau tiède, vous amorcez le siphon ou, grâce à la pompe stomacale, vous videz l'estomac, et c'est ce liquide que vous examinez.

Ces deux procédés, procédés mécaniques et chimiques, doivent être abandonnés ; le premier parce qu'il est incertain, le second parce que le bicarbonate de soude modifie les réactions que vous aurez à faire subir ultérieurement au contenu de l'estomac. Les procédés thermiques sont les seuls employés, et voici comment on procède :

Vous introduisez dans l'estomac, par le siphon, 100 centimètres cubes d'eau glacée; puis vous attendez dix minutes, vous introduisez alors 300 centimètres cubes d'eau ; vous retirez le tout de l'estomac, et c'est le liquide ainsi obtenu dont vous pouvez examiner la nature. C'est ce dernier procédé thermique que nous venons de mettre en usage chez le malade que je mets sous vos yeux. Vous avez vu avec quelle facilité nous avons pu, grâce à l'heureuse disposition de la pompe stomacale par la rotation du manche qui la fixe, injecter du liquide dans l'estomac ou l'en retirer.

Nous avons donc, suivant les prescriptions de Leube, introduit 100 centimètres cubes d'eau glacée dans l'estomac. Nous avons attendu dix minutes, puis nous avons retiré ce liquide que je viens déplacer sous vos yeux, et c'est lui que nous allons examiner. On fait subir au liquide ainsi recueilli deux ordres d'épreuves, les unes destinées à juger leur pouvoir digestif, les autres faites pour reconnaître la présence ou l'absence de l'acide chlorhydrique dans le suc gastrique.

Je passerai brièvement sur les premières. Elles sortent du domaine habituel des recherches cliniques et consistent à pratiquer avec ce liquide des digestions artificielles. Vous prenez une certaine quantité du liquide retiré de l'estomac, vous l'additionnez d'acide chlorhydrique; vous ajoutez de l'albumine coagulée en petits cubes dont vous connaissez le poids ; vous mettez le tout dans une étuve à 40 degrés, et au bout d'un certain temps vous appréciez la quantité d'albumine transformée en peptone ; en un mot, vous faites une digestion artificielle avec ce suc gastrique. Cette méthode, préconisée par Leube, ne peut être appliquée que dans des cas exceptionnels et on doit la rejeter absolument comme procédé pratique.

Il n'en est pas de même des procédés mis en usage pour re-

connaître la présence de l'acide clilorhydrique dans le suc gas- Présence trique. C'est à von den Velden que l'on doit les travaux les plus Chiorhydrique intéressants à ce sujet. Après avoir insisté sur la nécessité de la présence de l'acide chlorhydrique dans le suc gastrique pour permettre la digestion stomacale, von den Velden a établi cette loi que lorsque l'acide chlorhydrique fait défaut, cette ahsence résulte de la présence d'une néoplasie cancéreuse de l'estomac. Il y a donc, comme vous le voyez, une importance considérable, au point de vue du diagnostic et du pronostic des affections de l'estomac, de constater la présence ou l'absence de cet acide chlorhydrique.

Trois réactifs ont été proposés par von den Velden: le violet de méthyle, qui, sous l'influence de l'acide chlorhydrique, passe du violet au bleu; la tropéoline, qui de jaune devient rouge carmin ; la fuchsine, qui de rouge devient incolore. Quelques mots de ces divers réactifs :

La tropéoline est une substance colorante que l'on retire De

. la tropéoline.

du goudron de houille, et son nom provient de ce que les couleurs qui en découlent se rapprochent de celles de la capucine (Tropœolum majus); il y a plusieurs espèces de tropéoline, que l'on désigne sous les appellations de tropéoline 0, 00, 000 ; c'est la tropéoline 00 dont on doit se servir.

En France, vous pouvez remplacer la tropéoline allemande par une substance analogue à laquelle on donne le nom à' orangé Poirrier, du nom de l'usine Poirrier, où se préparent les matières colorantes dérivées de l'aniline, il y a plusieurs orangés Poirrier, et c'est l'orangé Poirrier n° 4 qui correspond à la tropéoline 00, Vous faites, avec la tropéoline 00 ou l'orangé Poirrier n° 4, une solution à i pour 100.

Pour la fuchsine, on se sert d'une solution de 2 à 3 centi- De grammes pour 1000; mais ce réactif ne doit pas être employé pour les trois motifs suivants : parce qu'il est peu sensible, parce que la décoloration est lente à se produire, enfin parce qu'il est toujours difficile à l'œil de juger si la décoloration est plus ou moins complète. Restent donc les deux procédés par le violet de méthyle et par la tropéoline.

Pour le violet de méthyle, vous prenez deux tubes à expé- du violet rienec ; vous placez dans ces deux tubes 50 centimètres cubes e me y e' d'eau distillée dans lesquels vous faites tomber 2 gouttes d'une solution à 2 pour 100 de violet de méthyle ; puis vous faites

tomber goutte à goutte clans l'un des tubes le liquide résultant du lavage; dans l'autre, au contraire, de l'eau simple en égale quantité.

Je pratique, comme vous le voyez, cette réaction, et vous pouvez voir quelle netteté elle présente, et, tandis que l'un des tubes reste violet, l'autre est devei.u complètement bleu; cette réaction permettrait de reconnaître jusqu'à 1 ,5 pour 1 000 d'acide chlorbydrique.

La réaction de la tropéoline est encore plus sensible, et elle présente le grand avantage que l'acide lactique donne un virage différent. Voici comment vous devez procéder:

Vous prenez deux verres de montre d'égale capacité; vous placez les deux verres de montre sur du papier blanc ou plutôt sur un carreau de porcelaine blanche. Vous versez avec une pipette dans un de ces verres de montre ur. ï quantité donnée du liquide préalablement filtré provenant de 1 ostomac; dans l'autre, vous versez une égale quantité d'eau, puL vous faites tomber avec un compte-gouttes dans les deux verres eio montre un nombre égal de gouttes de solutions de tropéoline 00 ou d'orangé Poirrier n° 4 au centième. Il vous est facile de voir combien est vif le changement de couleur, et tandis que l'un des verres de montre garde sa coloration jaune, l'autre prend une couleur rouge-carmin très manifeste.

A ces réactifs, Uffelman a ajouté encore deux autres procédés ; l'un est basé sur la modification que subissent les matières colorantes du vin sous l'influence de l'acide chlorhydrique. Voici comment Uffelman prépare ce réactif, il prend 1 centimètre cube de vin de Bordeaux jeune, y ajoute 3 centimètres cubes d'alcool et de glycérine ; il obtient ainsi une décoloration presque complète et il suffit de traces d'acide chlorhydrique pour amener une coloration rouge du mélange.

L'autre réactif proposé par Uffelman consiste dans une solution à 2 pour 100 d'acide phénique dans laquelle on ajoute 1 goutte de perchlorure de fer; on obtient ainsi un liquide coloré en bleu. Si l'on verse dans ce liquide une solution renfermant de l'acide chlorhydrique, la coloration disparaît. S'il s'agit d'acide lactique, la solution devient jaunâtre ; s'il s'agit d'acide butyrique, elle devient laiteuse.

Les deux réactifs de Uffelman sont moins employés que ceux de von den Velden, et ce sont ces derniers qui sont de beaucoup

directs.

les plus pratiques. Il nous reste maintenant à en apprécier la valeur diagnostique.

En France, ces recherches ont été accueillies avec un certain Valeur

. , . . , / i • • « «ii i diagnosliqii'

dédain, et peu de médecins se sont mis a contrôler les recher- desproccJ ches des travaux des médecins allemands, et Ton a continué à suivre la loi de la tradition. Je crois ce dédain injustifié, car si les commémoratifs et les symptômes fournis par le malade luimême peuvent nous guider dans le diagnostic, il est injuste de repousser des méthodes qui peuvent confirmer dans une certaine mesure notre diagnostic. L'ahsence de l'acide chlorliydrique libre dans l'estomac est un signe important. Je sais bien que cette absence peut être constatée dans d'autres maladies que le cancer, et Uffelman et Schellhart l'ont constatée dans certains cas de dilatation de l'estomac, dans certaines fièvres, mais on est presque en droit d'admettre que lorsqu'il existe dans le suc gastrique, on doit éloigner l'idée du cancer de l'estomac, et l'observation si intéressante de Roose (I), où l'acide chlorhydrique s'est maintenu dans le suc gastrique dans un cas de cancer du pylore jusqu'à la mort du malade, est tout à fait exceptionnelle.

Je suis donc décidé à entrer hardiment dans la voie tracée par nos confrères d'Allemagne, voie qu'ils suivent d'ailleurs avec succès et qu'ils s'efforcent de perfectionner chaque jour. C'est ainsi que Ewald a étudié plus attentivement à quel moment se montraient dans l'acte digestif les différents acides de l'estomac, il est arrivé à admettre trois périodes digestives : dans une première période qui dure de dix à trente minutes, on constate de l'acide lactique dans l'estomac ; dans une seconde, on trouve de l'acide chlorhydrique et de l'acide lactique ; dans une troisième, on constate de l'acide chlorhydrique libre, et cela une heure après l'ingestion des aliments. Aussi veut-il que, dans le diagnostic des affections stomacales, on tienne compte des quatre circonstances suivantes:!0 de l'énergie delà réaction acide ; 2° de la présence ou non d'acide libre ; 3° de la nature de cet acide ; 4° de son pouvoir digestif sur les substances albuminoïdes et hydrocarbonées.

(1) Roose, Cancer du pylore avec persistance, jusqu'à la mort d'acide chlorhydrique dans le suc stomacal {Revue méd. de Louvain, janvier 1886, Iio 1, p. 20).

Avant de terminer ces considérations générales, je dois vous dire quelques mots de la médication générale employée en Allemagne, et en particulier par Leube, dans la cure des affections stomacales.

Régimes Toute la pratique de Leube est basée sur l'emploi du lavage de l'estomac et sur cet axiome physiologique qu'au bout de sept heures, l'estomac doit se débarrasser entièrement des aliments qu'il contient.

Leube, comme l'a bien montré mon élève Deschamps (de Riom), dans son intéressante communication sur la thérapeutique stomacale en Allemagne (l),a établi ainsi quatre régimes dont je vais vous donner communication.

Premier ^e premier régime se compose de bouillon, de la solution de

régime, viande (fleisch-solution), de lait, des œufs mollets et crus. Ce sont pour Leube les aliments les plus digestifs. J'appelle votre attention sur l'ordre dans lequel je les ai énumérés, cet ordre est pour Leube celui de leur digestibilité.

Pour les boissons, on devra prendre de l'eau pure ou légèrement chargée d'acide carbonique ; le régime convient au début du traitement du catarrhe chronique de l'estomac. second régime Dans le second régime prennent place et toujours dans l'ordre de leur digestibilité : la cervelle de veau bouillie, le riz de veau bouilli, le poulet bouilli, le pigeon bouilli; on y ajoutera les bouillies au lait et les pieds de veau. Troisième Dans le troisième régime, on ajoute à ces aliments le bifregime. ^^ ^r^s sajgnant et je jambon cru. Leube insiste sur la préparation de ce bifteck, il veut que l'on prenne un morceau de la cuisse qu'on a bien amolli et que l'on a raclé avec une cuiller, pour en retirer les parties les plus tendres, parties que l'on fait rôtir rapidement dans du beurre frais.

Quatrième ^e quatrième régime comprend un grand nombre d'aliments régime. qU[ gont • \e poulet rôti, le pigeon rôti, le chevreuil, la perdrix, le rosbif saignant (surtout froid), le veau rôti, le macaroni. On commencera dans le quatrième régime, le vin, mais en très petite quantité. Très peu de légumes, très peu de salade et surtout très peu de ces compotes de fruits qu'on a l'habitude en Allemagne de servir toujours avec le rôti. Telles sont les règles delà diété-

(1) Deschamps (de Riom), la Thérapeutique stomacale en Allemagne {Bull. gén. de thérap,, 1886, t. CX, p. 70).

tique suivie en Allemagne pour la euro des affections de l'estomac.

Depuis la publication de ces conférences, celte question de l'examen direct du suc gastrique, comme moyen diagnostic des affections stomacales, a été l'objet de travaux importants en France. Je dois tout d'abord signaler la très juste rcvcndicalion de mon collègue Laborde, qui a montré que c'était à lui qu'on devait les premiers travaux sur ce sujet et qui avait signalé avant les travaux allemands le bénéfice que l'on pouvait tirer du violet de mélhyle pour reconnaître l'acidité du suc gastrique.

Cette année, le professeur G. Sée (1) a fait à l'Académie une Du réactif très intéressante communication sur les indications que l'on pou- Gunzbourg. vait tirer de l'examen direct du suc gastrique pour le traitement des affections stomacales. Il se sert du réactif de Gunzbourg (de Francfort); ce réactif est ainsi composé :on mélange 2 grammes de pbloroglucine avec \ gramme de vanilline dans 30 grammes d'alcool absolu; puis, dans un verre de montre, on verse un nombre égal de gouttes de ce réactif et du suc gastrique recueilli et filtré ; on porte le tout à l'étuve et on obtient par la dessiccation lente un dépôt rouge cristallisé des plus nets.

Pour se procurer le suc gastrique, G. Sée use des nouveaux procédés de Boas, Ewald, Jarvoski et Gluzinski, qui consistent à donner au malade un déjeuner d'épreuve. Ce repas se compose de deux petits pains blancs (35 à 70 grammes), d'un œuf et d'un verre d'eau; à l'aide de l'aspirateur Potain, on retire ce mélange de l'estomac trois quarts d'heure à une heure après son administration. Ce réactif de Gunzbourg présente cet avantage qu'il ne donne des réactions qu'avec des acides minéraux d'une part et que, d'autre part, la présence des peptones ne trouble pas ladite réaction.

En se basant sur ses recberebes, Sée divise les malades Hyperatteints d'affections stomacales en deux groupes : ceux qui ont c 01e\J trop d'acide chlorbydrique (dyspepsie byperehlorbydrique), ceux achlorhydne. qui en sont dépourvus (dyspepsie achlorbydrique). Pour les premiers, il recommande l'usage d'un régime azoté et repousse le régime amylacé. Pour les dyspepsies acblorhydriques, au contraire, le malade doit être soumis à un régime purement végétal. A ces régimes alimentaires, G. Sée ajoute l'emploi des acides

(1) G. Sée, Des maladies de l'estomac jugées par un nouveau réactif chimique (Acad. de méd., 7 janvier 1888.)

212 TREIZIÈME CONFÉItEiNCE.

et des alcalins ; pour les acides, c'est l'acide chlo-rliydrique dont il use et il administre 8 à 10 goutlcs d'une solution de 0,3 à 0,fi pour 100 de cet acide dans 200 grammes d'eau; pour les alcalins, il use du Incarbonate de soude à la dosede 5à6 grammes, qu'il administre deux fois dans les trois heures qui suivent le repas, la chlorhydrolhérapie s'adressant aux dyspepsies achlorhydriques et l'alcalinothérapie aux dyspepsies hyperchlorhydriques.

Je me suis efforcé de montrer, dans la réponse que j'ai faite à cette communication (1), combien étaient incertaines les conclusions que l'on pouvait tirer de l'examen du suc gastrique. En effet, chez le même malade, on voit l'acidité de ce suc augmenter ou disparaître sous l'influence de causes multiples, et, malgré l'ardeur que j'ai mise à ces recherches, j'avoue n'avoir pas tiré de cet examen direct du suc gastrique tous les avantages que j'en espérais; je reconnais toutefois que c'est une méthode complémentaire utile, qui, en s'ajoutant aux autres signes cliniques, peut vous permettre d'établir dans les cas douteux votre diagnostic et votre traitement.

Maintenant que vous connaissez sur quelles bases est fondée la diététique des maladies de l'estomac, nous pouvons étudier le régime propre à chacune de ces affections. C'est ce que je ferai dans la prochaine leçon.

(1) Dujardin-Beaumelz, Sur l'examen direct du suc gastrique. (Acad. de mcd., 2-i janvier 18SS.)

DU RÉGIME ALIMENTAIRE SPÉCIAL DANS LES MALADIES DE L'ESTOMAC ET DE L'iNTESTIN.

Messieurs,

Dans la leçon précédente, nous avons vu sur quelles hases scientifiques nous pouvions étudier la diététique des affections de l'estomac. Nous allons appliquer ces considérations générales à chaque affection de l'estomac en particulier, commençant par le cancer.

Le cancer de l'estomac n'a pas à proprement parler d'hygiène Régime

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alimentaire spéciale, et selon le siège, la variété de cancer, la dans le cancer marche plus ou moins rapide de l'aifeclion, la symptomatologic e Obtomucet la thérapeutique sont variahles. Mais ce que vous devez retenir surtout, c'est que l'on peut conserver avec les cancers, même les plus élendus, l'intégrité presque complète des fonctions digestives, et dans une récente communication faite à la Société des hôpitaux j'en ai cité plusieurs exemples qui ont passé, sous vos yeux, dans ce service (1).

Vous vous rappelez cet homme couché au n° 17 de la salle Beau; il était profondément cachectique, et portait à la région de l'estomac une tumeur dont la nature ne nous paraissait pas douteuse. Cet homme nous réclamait chaque jour avec instance une salade aux œufs durs, et pendant un mois, il fit de cet aliment indigeste son unique nourriture ; il succomba, et l'autopsie confirma entièrement notre diagnostic en nous montrant l'existence d'un cancer en nappe de la totalité de l'estomac.

(1) Dujardin-Beaumetz, Du pronostic dans le cancer de l'estomac (Soc. méJ. des hôpitaux, séance du 12 mars 1886 et Bull, et Mém. de la Société méd. des hôpitaux, 3e série, p. 129).

Vous vous souvenez aussi de cette femme qui entrait dans noire service pour des vomissements incessants et des douleurs très vives dans la région de l'estomac ; grâce au lavage, les fonctions de l'estomac se rétablirent, et ceci à un tel point que la malade put pendant un an reprendre une alimentation ordinaire. Elle rentre de nouveau dans notre service et y succombe suintement; à l'autopsie, nous trouvons une perforation de l'estomac au centre d'une dégénérescence cancéreuse. Nos annales médicales fourmillent de ces faits, et l'on peut affirmer que l'intégrité presque complète, en apparence du moins, des fonctions stomacales peut se rencontrer aux périodes les plus avancées de l'évolution des affections carcinomateuses de cet organe.

Ici donc vous devez vous laisser guider par les désirs du malade, tout en exigeant cependant que les aliments soient pris à l'état de purée, et en insistant plus particulièrement sur les aliments végétaux et féculents plutôt que sur les aliments gras et azotés. Nous basons l'exclusion de ces derniers aliments, surtout sur ce que le suc gastrique, comme je vous l'ai déjà dit dans les cas de cancer de l'estomac, en perdant son acide chlorhydiique perd ses propriétés digestives sur les matières albuminoïdes. Régime Si les règles de diététique sont incertaines pour le cancer, il

alimentaire , , , , . ., . , , .,

dans l'ulcère n en est plus de même pour le traitement de 1 ulcère de 1 estomac, et Cruveilbier eut le titre de gloire de décrire le premier la maladie et d'en trouver Je remède. Ce remède, comme vous le savez, est le régime lacté dans toute sa rigueur ; il y va celte fois de la vie du malade, car s'il s'écarte de ce régime, des hémorrliagies mortelles peuvent se produire.

Debove, pour neutraliser l'action digestive du suc gastrique sur la muqueuse propre de l'estomac, et pour empêcher tout travail digestif dans le ventricule, veut que l'on donne de 30 à 40 grammes de bicarbonate de soude par jour au malade ; je crois que de pareilles doses ne sont pas sans inconvénients, et je suis plus disposé à admettre la pratique de Lucca (de Naples) qui veut que l'on coupe le lait avec de l'eau de chaux seconde.

Ce n'est que graduellement, bien entendu, qu'on revient à l'alimentation ordinaire, en commençant d'abord par les féculents, puis en abordant la viande sous la forme la plus digestive, c'est-à-dire à l'état de poudre.

C'est encore le lait et le régime exclusif lacté qui est l'agent curateur le plus actif du catarrhe chronique de l'estomac, ca-

larrlic toujours développé sous l'influence des excès alcooliques. Régime Dans celle gastrite du buveur, ou observe deux périodes : dans (janskgastrfta la première, il y a d'abord exagération dans les sécrétions chronique. acides de l'estomac, ce qui produit du pyrosis et de la cardialgie, dans la seconde, il y a cessalion de la sécrétion du suc gastrique, et production de mucus: c'est la période des pituites. Dans l'une et l'autre de ces périodes, vous devez employer ce régime lacté exclusif en ayant soin toutefois d'ajouter au lait des eaux alcalines ou du bicarbonate de soude.

Comme la cessation brusque de toute boisson alcoolique amène souvent cbez ces malades du tremblement et des désordres nerveux graves, vous pouvez, dans les premières périodes de la maladie, user avec avantage de ces laits fermentes, kéfyr ou galazime, dont je vous ai parlé à propos des aliments complets, puis vous reviendrez graduellement à l'alimentation ordinaire en vous fondant sur les différents régimes que Leube a fixés pour la cure des affections stomacales.

Mais pendant de longues années, si ce n'est pendant toute la vie, le malade devra s'abstenir de toute boisson alcoolique, et ne boire aux repas que du lait ; c'est là une condition bien difficile à obtenir dans notre classe ouvrière, aussi voyez-vous ces malades, après avoir été guéris à l'hôpital, y revenir de nouveau, parce qu'ils ont repris leurs habitudes d'intempérance. Jamais n'a été plus juste que dans ce cas le mot de serment d'ivrogne, et j'arrive maintenant à l'hygiène alimentaire des dilatés stomacaux.

La dilatation de l'estomac, depuis les beaux travaux de Bou- Régime chardj joue un rôle prépondérant dans les maladies de l'esto- a ™anSa're mac ; elle mérite donc de nous arrêter quelques instants au la i^omacV*6 pointdevuc de l'hygiène alimentaire que réclame cette affection.

Frappé de ce fait, que les substances introduites dans l'estomac y séjournent un temps anormal et y produisent, par le séjour, ce bruit de flot caractéristique, on a conseillé d'appliquer à cette affection le régime sec ou xérophagie. Vanté autrefois par Hippocrate, par Pétron, par Asclépiade, par Ettmuller, et plus récemment par Ghomel, pour combattre ce qu'il appelait improprement la dyspepsie des liquides, ce régime a eu pour ardent défenseur notre collègue et ami Huchard. Il veut que le malade boive un verre et demi à chaque repas, qu'il repousse les aliments trop aqueux, ne mange que des soupes très

épaisses ; il défend les fruits el veut que le malade se nourrisse surtout de viandes rôties, d'œufs et de légumes.

Mais c'est à Bouchard que l'on doit les indications les plus précises sur le régime alimentaire que doivent suivre les malades atteints de dilatation de l'estomac. Vous trouverez dans le remarquable travail de mon excellent interne le docteur Paul Le Gendre (i), les détails les plus circonstanciés sur le régime lixé par Bouchard, et c'est sur ses indications que nous allons examiner successivement les boissons et les aliments que peuvent prendre ces malades.

Pour les boissons, Boucbard accorde 375 grammes au déjeuner et au dîner. On doit écarter toutes les boissons qui ont une tendance à fermenter ; le vin rouge doit être défendu, et le malade prendra soit des eaux minérales de table, soit de l'eau contenant un tiers de bière, ou un quart de vin blanc ou une cuillerée à café d'eau-de-vie. Il est bien entendu que le malade ne doit pas boire entre les repas.

Pour les aliments, les substances grasses doivent être abandonnées; on ne doit manger que de la croûte de pain ou du pain grillé ; vous devez éloigner autant que possible les repas et l'on doit laisser neuf heures entre les deux repas, déjeuner et dîner, comme espace diurne et quinze heures comme espace nocturne.

Voici comment je procède dans le traitement de la dilatation de l'estomac, et je reproduis presque textuellement ici l'ordonnance que j'ai l'habitude de donner à ces dilatés :

1° Déjeuner à sept heures; 2° déjeunera onze heures; 3° dîner à sept heures et demie; ne jamais manger entre les repas.

Tous les aliments sont permis. Insister cependant sur les aliments suivants : les viandes, les poissons, les œufs, les féculents, les légumes verts et les fruits.

A. Les viandes seront très cuites et plutôt braisées que rôLios.

B. Les poissons seront cuits au bleu ou à l'eau.