DÉCLARATION

Je déclare que la marchandise qui m’a été livrée le..........

par la Maison :.......... (Prénoms, Nom, Firme, Siège et domi-

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a été exportée à l'étranger par.. ... (Telle Station-Frontière)

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Facture n°21. 1. AR Documents ice PTE. MES 00 Récépissé de la poste n°......... Lettre de Vollnre 7" de Pour des expéditions d'ensemble... (le nom de Penpéditeur TS der sa déclaraon et en dE EE RE A Sas ape 273 Ve Montant de la taxe payée au producteur.........le...... AE