AU 1% JANVIER DE L'ANNÉE DE LA DÉCLARATION

NOTA. — Les personnes susceptibles d’être considérées comme étant à la charge d'un contribuable sont :

4° Ses ascendants (père, mère, grand-père, grand'mère) et ceux de son conjoint, s'ils sont âgés de plus de 70 ans (60 ans pour les veuves vivant avec leur fils ou leur fille: ou s'ils sont infirmes ;

© 2 Ses descendants fils, fille, petit-fils, petite-fille) et les enfants recueillis par lui, s'ils sont àgés de moins de 21 ans ou infirimes. En aucun cas, la femme d'un contribuable ne peut être comptée parmi les personnes à sa charge.

PRÉNOMS. - |. DATE LIEU DE NAISSANCE. MOTIFS POUR LESQUELS LES PERSONNES (On pourra se bornerl de TT — désignées ci-contre à indi doivent être considérées quer À NAISSANCE. DÉPARTEMENT. COMMUNE. à comme étant le prénom usuel.) à la charge du déclarant (1). 2 3

ES

S mm 1 S ©

(1) En regard de la Co de .chaque personne, inscrire, suivant le cas, l'une des indications suivantes : pére, mère, mére voue,

fils, file, ete, enfant recueilli, en ajoutant, s'il y a lieu, la mention infirme.