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ADRESSER LA PRÉSENTE DÉCLARATION SOUS PLI AFFRANCHI OU LA REMETTRE À M. LE CONTROLEUR DES CONTRIBU- TIONS'DIRECTES RUE ES RSR RE RER ire eee NP Rare , À Le

SI UNE DÉCLARATION DOIT ÊTRE SOUSCRITE POUR L'ÉTABLISSEMENT DE L'IMPOT GÉNÉRAL SUR LE REVENU, JOINDRE LES DEUX DÉCLARATIONS,

OBSERVATIONS

La présente déclaration sera.valable tant que les indications fournies ci-dessus et concernant le domicile du déclarant, les nnes à sa ch ue auxquels les dégrèvements sont applicables h'auront pas cessé d'être exactes: Dana le cas contraire, une nouvel déclaration Ave en LA 1te,