FORMULE DE DÉCLARATION —

QUARTIER : à remplir DATE D'ENVOI êt à faire parvenir au Contrôleur des Contributions directes, PA L'ACOUÉ DE RÉCEPTION 7

1 — Nom :.

Cottrate NULL LOU NL En ES

: au 4er janvier de la présente année.

AGE TES Te Le Ed CRE Re re Pr ne M NA SR Pr RES 2

Undiquar celle de votre habitation F " ; ee i nette, a vous @ ave mm) ) Au Ajanvier-de l'année précédente, | Commune o ville.

(ea eus de s'aangement), | rue

Profession ou qualité

Indiquez ci-dessous : Si vous êtes chef d'entreprise, la nature et le siège.de votre explaitation ; — si vous êtes associé dans un commerce ou une industrie, la raison sociale et le siège de la société ; — si-vous êtes employé d'une administration publique.ou d'une entreprise privée, la nature de votre emploi et l'administration où l’entreprise dont il s'agit ; — si vous exercez une profession non rommerciale (charge ou office, profession libérale, etc.), la nature de votre profession et l'adresse de vos locaux professionnels.

11. — Situation et charges de famille au 1" janvier de la présente année.

Êtes-vous célibataire, marié avec enfants. marié-sans enfant, veuf ou divorcé?! Sivous etes marié, indiquez le date etle lieu de votre mariage... OU a Diane ccleaner Le Si vous êtes veuf, indiquez la date et le lieu de décès de votre conjoint :................................................

Si vous êtes célibataire, marié sans enfant ou divorcé et si, au 19" janvier de la présente année, vous aviez moins de 30 ans, indiquez

la dute et le lieu de votre naissance ‘=

Si vous avez eu des enfants qui sont tous morts à la guerre, faites en ci-contre la décleration — & Si-vous êtes titulaire d’une pension accordée en verlu de Ia loi du 34 mars 1919, pour uue invalidité de 40 p. 100 ou au-dessus, faitesen) CGi-coutre Ja déclaration ten Dire r ben eneonne nine ni vierétener ei onrnnnont nement en Une ei in een ee Si vous avez des personnes à votre charge, portez les indications nécessaires sur une formule spéciels du modéle n°1 bis (Déclaration relative aux dégrèvements pour charges de famille), que vous joindrez à la présente déclaration, et inscrivez la mention: Voir feuille cigoiite.

III. — Membres de la famille du déclarant dont celui-ci entend ne pas totaliser les revenus avec les siens pour l'établissement de l'impôt. Le chef de famille ne peut faire figurer à ce paragraphe :

à) Ni sa femme, sauf dans le cas où elle-serait séparée de biens et ne vivrait pas avec lui; CAES b) Ni les personnes désignées sur la formule spéciale comme étant à sa charye.