C. civ., art. 252, § i

L'an , le , à la requête du sieur (ou cfe /a

dame ) pour lequel (ou laquelle) domicile est élu en

l'élude de M* , avoué près le tribunal de première

instance de , demeurant en ladite ville ;

J'ai , soussigné, signifié et, en tête de celle da

présent, laissé copie à M . . . . . maire du arrondissement de la ville de (ou : de la commune de

) remplissant les fonctions d'officier de l'état civil,

à la mairie, en parlant à , quia visé le présent original :

\^ De la grosse en forme exécutoire du dispositif d'un jugement rendu contradictoirement entre le requérant {ou la

requérante ) et ladite dame (ow terfi/ «>Mr )

{ou : rendu par défaut au profit du requérant — ou de ta re»

quérante — contre ladite dame ou ledit sieur ) par

le tribunal {ou la chambre du tinbunal) de première

instance de , le enregistrée;

2® D'un certificat délivré par ledit M* , avoué

près le tribunal de première instance de , constatant

que le jugement sus-énoncé a été signifié à avoué et à partie, enregistré ;

3^ D'un autre cerlificat délivré le par le greffier

dudit tribunal constatant qu'il n*existe, sur les registres du greffe de ce tribunal, aucune mention d'opposition ni d'appel contre ledit jugement, ainsi enregistré ; {Ou : s* il y a eu an'êt :) D'un autre certificat, délivré par le greffier en chef de la

Cour d'appel de , constatant qu'il n'existe sur les

registres du greffe de celte Cour aucune mention d'opposition contre ledit arrêt, aussi enregistré ;

Et 4° d'un troisième certificat, délivré le parle

greffier en chef de la Cour de cassation, séant à Paris, constatant qu'il n^existe sur les registres du greffe de cette Cour aucune mention de pourvoi en cassation contre l'arrêt précité, également enregistré ; Ace qu'il n'en ignore.

Et j'ai requis mon dit sieur , en sa qualité d'officier de l'état civil, de transcrire le dispositif du jugement

sus-énoncé sur les registres de l'état civil dudit

arrondissement de la ville de {ou de ladite commune de ), conformément à l'art. 252 C. civ.

Et je lui ai, en ladite mairie, parlant comme ci-dessus, laissé copie tant des certificats sus-énoncés que du présent,

dont le coût est de. . . .

{Signature de l* huissier.) Vu et reçu copie, etc