ACTE DE FAILLITE DE

À (nom, domicile et qualité du failli.)

Vous êtes par le présent requis, savoir : par A. B., créancier pour la somme de $ .…. (nature sommaire de la dette), (et par GC. D., créancier, etc. pour créances non garanties), (pas moins de $1 60.00 chaque créancier et pas moins de $500.00 tous ensemble), de faire une cession de vos biens et effets en vertu de l’acte ci-dessus mentionné, au bénéfice de vos créanciers ; et ont élu domicile au greffe de la cour supérieure du district de...

(Place et date).

(Signature du créanci er ou des créanciers).