FORMULE DE CERTIFICAT DU JUGE DE PAIX

Province de Québec, District de

Je soussigné, un des juges de paix de Sa Ma-

® jesté, certifie par les présentes que A. B., (occu-

pation et résidence), a résidé en cette province pendant l’espace de trois années (ou plus), qu'il est une personne jouissant d’une bonne réputation, et qu’au meilleur de ma connaissance il n'existe aucune raison de lui refuser les droits et priviléges d’un sujet né britannique, et je certifie que le dit A. B. a souscrit et prèié les serments (ou affirmations) de résidence et d’allégeance requis par la loi et aux autres parts écrits.

En foi de quoi, j'ai signé le présent certificat 4 servir audit A. B. ce que de droit, à , e jour de mil huit cent-.

(Signature). C. D. J. P.