MALADIES GASTRO-INTESTINALES DES NOURRISSONS

Tous les troubles gastro-intestinaux qui surviennent pendant l'allaitement trouvent dans les variations du régime subi par l'enfant le meilleur moyen thérapeutique capable d'en enrayer les progrès. C'est qu'en effet ce régime alimentaire est souvent l'objet d'erreurs, légères en apparence, dont l'influence peut être très sérieuse sur la santé des nourrissons. Mais toutes les considérations qui s'y rapportent trouveront leur place dans une étude sur l'allaitement, dont on ne saurait les en distraire dans un chapitre à part.

Cependant, il est un certain nombre de notions qui semblent rentrer dans le cadre que je me suis tracé. La première est que le lait constitue le seul aliment capable d'entretenir sans danger la nutrition de l'enfant ; aussi, dès que les troubles digestifs peuvent

être attribués à tout autre mode d'alimentation, il faut reprendre le régime lacté, c'est-à-dire l'allaitement, en lui faisant subir les modifications en rapport avec l'état du tube gastro-intestinal.

Pour la dyspepsie des deux premiers mois, généralement due à l'emploi des féculents, des soupes, de la viande et même du vin, il faut imposer le retour exclusif au lait de la nourrice ou bien au lait stérilisé, tout en cherchant à réaliser une diète relative. Et, lorsqu'il s'agit d'altérations du lait, en dehors de l'allaitement au sein, c'est à la fois en prescrivant la stérilisation accompagnée d'une dilution rationnelle qu'on évitera les phénomènes morbides qu'on observe si souvent chez les enfants élevés au biberon.

Une cause fréquente de cette dyspepsie consiste souvent dans l'absorption par l'enfant d'une trop grande quantité de lait, et c'est alors qu'on reconnaît, à la suite d'indigestions répétées, un début de dilatation stomacale et des selles diarrhéiques. Le médecin doit donc, en pareil cas, instituer le régime lacté, en indiquant les quantités à donner à chaque tetée.

Quand l'enfant est nourri au biberon, l'origine du lait, ses altérations dans le récipient peuvent contribuer à occasionner l'apparition de la dyspepsie, de la diarrhée et des phénomènes d'infection dans bien des cas, surtout à l'époque des grandes chaleurs.

Dans la dyspepsie aiguë, deux ou trois jours de diète relative ou absolue sont presque toujours

indispensables avant d'en arriver à reprendre Talimentation soit par le sein, soit par le lait stérilisé. Il s'agit là. d'un véritable régime thérapeutique, et cette diète relative, qu'on assure soit en raccourcissant les tetées, soit avec une légère quantité de lait bouilli ou stérilisé suffisamment coupé, permet souvent à elle seule d'arrêter les vomissements. C'est, du reste, un régime identique qui convient aux chjspepsies chroniques. Cette même diète relative s'applique également à la plupart des diarrhées des nourrissons, soit que l'excès de lait ne soit pas absorbé (lientérie), soit que le lait soit plus ou moins altéré ou que d'autres aliments aient été ingérés (diarrhée jaune).

Il faut, en pareil cas, éliminer tout autre aliment que le lait; déplus, on doit fixer par des chiffres les quantités qui doivent constituer la diète relative. Celle-ci dépend à la fois du plus grand espacement des tetées, de leur raccourcissement ou de la diminution de la quantité de lait contenue dans le biberon. Le principe qui préside à ce rationnement consiste à prescrire, chez l'enfant malade, la dose de lait qui convient à l'enfant bien portant d'une série précédente : un enfant malade de quatre mois, par exemple, sera mis au régime du troisième mois de l'enfant sain, et, au lieu d'absorber 750 grammes par jour, en six tetées de 125 grammes (4" mois), il ne prendra que 700 grammes en 8 tetées de 90 grammes (3° mois).

MALADIES DANS LESQUELLES ON EMPLOIE LE REGIME LACTÉ SURTOUT POUR SON ACTION SUR LA DEPURATION RÉNALE ET SUR L'ÉLIMI NATION DES SUBSTANCES TOXIQUES.

Par ses propriétés diurétiques, qui ne déterminent aucune irritation des reins, le Jait se trouve indiqué dans les hydropisies, dans l'albuminurie, dans la plupart des néphrites, dans tous les états morbides où l'on cherche à maintenir dans toute leur intégrité la dépuration hépatique et rénale. On doit se rappeler qu'il n'agit pas seulement alors en favorisant la diu. rèse, entraînant à la fois une grande quantité de liquide et de produits excrémentitiels, mais qu'il constitue encore un aliment complet, donnant peu de déchets, fournissant moins de toxines que toute autre substance alimentaire.

A ces avantages vient également s'ajouter l'absence dcxcitation des centres nerveux et vasculairos en raison de l'absorption graduelle de doses fractionnées qui n'entraînent pas ces grandes alternatives de surcharge ou de déplétion du système circulatoire qu'on observe après les repas dans un régime ordinaire. Il en résulte une véritable régularisation de la tension vasculaire, une diminution de la congestion des glomérules, une sorte de détente pour tous les organes dont

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l'émonction se trouve plus ou moins viciée. Toutes ces modifications contribuent à relever l'énergie du muscle cardiaque, dont on cherche toujours à renforcer l'action pour rendre plus complète l'élimination de la sérosité aussi bien que celle des toxines qui s'accumulent dans le sang. Enfin, l'influence favorable qu'exerce le régime lacté sur le symptôme albuminurie, et dont on n'a pas trouvé, pour celle qui dérive d'une altération rénale, d'autre explication bien plausible que celle d'une élaboration spéciale résultant de la forme intime de l'albumine ingérée (Jaccoud), est encore une notion très importante à ajouter aux précédentes. Nous verrons qu'il faut souvent tenir compte des modifications imprimées par le lait au fonctionnement du foie pour expliquer la disparition de certaines albuminuries dont l'origine hépatique est aujourd'hui bien démontrée (Bouchard).

L'emploi du lait dans les hydropisies^ bien connu des anciens, puisqu'on le trouve mentionné dans Hippocrate, fut continué dans les siècles suivants, sans faire l'objet d'aucune étude d'ensemble.

On avait remarqué ses bons effets dans l'anasarque, dans l'ascite, et l'on avait môme su en faire un élément de pronostic quand, appliqué au traitement des hydropisies, son usage prolongé n'amenait pas la guérison.

« Nous le tenons enfin, disait Guy Patin en parlant de Mazarin; il est hydropique, il boit du lait et ne guérit pas! )) Nous verrons, en effet, que le régime lacté devient impuissant à dissiper les œdèmes chez les asystoliques dont la fibre cardiaque ne peut plus répondre aux excitations médicamenteuses, chez les cirrhotiques à lésions très avancées, chez les brightiques à la phase ultime de leur affection. Mais c'étaient là des notions inconnues à cette époque, et, si quelques médecins prescrivaient le lait en pareil cas, cette médication était tombée dans un tel oubli que l'abbé Teif-sier communiquait à la Société royale de médecine, en 1775, une observation destinée à faire connaître l'action bienfaisante du lait qu'une malade hydropique avait adopté d'elle-même comme unique alimentation. Cet exemple était d'autant plus concluant qu'on y voyait d'abord les urines devenir claires et abondantes après l'absorption de la seconde soupe au lait, tandis qu'elles étaient rares et très chargées auparavant; de plus, il suffisait de quelques jours de ce régime pour que l'enflure se dissipât complètement. Mais, chaque fois que cette personne reprenait ses habitudes antérieures, les urines diminuaient d'une manière très notable, et, craignant le retour de son hydropisie, de sa propre initiative, elle prit le parti d'accepter le régime lacté comme régime définitif et de ne vivre uniquement que de lait. Cette démonstration si probante demeura sans écho

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et ce l'ut Chrestien (de Montpellier) qui remit en honneur, en 1831, la diète lactée dans la cure de Vascite, en vulgarisant ses heureux résultats par la relation de huit observations où la recherche des causes et le diagnostic sont complètement laissés dans l'ombre. En 1853, le même sujet fut abordé par Serres (d'Alais), qui donnait trois soupes au lait à ses malades en leur faisant manger chaque fois un oignon cru avec un peu de sel et de pain. Mais il faut arriver aux travaux plus rapprochés de nous, de Pécholier, Peter, Siredey, Karell et surtout de Jaccoud, pour trouver à cette cure lactée des indications bien précisées d'après les circonstances étiologiques variées qui président au développement des hydropisies.

Dans ces dernières années, on a pu rapporter avec plus de certitude un certain nombre d'entre elles à des altérations du foie et des rei7is, et je renvoie, pour ce qui les concerne, aux chapitres ayant pour objet la cure lactée dans les maladies de ces organes. Les indications auxquelles elle est susceptible de répondre dans les hydropisies cardiaques se trouveront également discutées quand nous exposerons le traitement par le lait des maladies du cœur. Je n'examinerai à cette place que les applications de ce régime à quelques hydropisies, dont le diagnostic étiologique reste encore incertain et qui n'en constituent pas moins par elles-mêmes un symptôme justiciable do cette médication.

Anasargue essentielle.

Dans Vanasarque essentielle, débutant à la suite d'un refroidissement, avec un cortège de phénomènes fébriles, sans trace d'albumine dans l'urine, le lait se trouve d'autant mieux indiqué qu'on tend à rattacher cet ensemble morbide à l'existence d'une néphrite aiguë, sans albuminurie. M. Jaccoud en a rapporté un bel exemple, dans lequel l'hydropisie disparut par le régime lacté, mais oii l'on vit apparaître de l'albumine après la prescription d'un régime mixte. C'est peutêtre à cette catégorie qu'appartient l'anasarque primitive des jeunes sujets, survenant en dehors des fièvres érupti-ves et en particulier de la scarlatine, et qui guérit également par le régime lacté exclusif.

Ascite.

L'ascite n'aurait pas lieu d'être envisagée en dehors de l'infiltration générale, quand elle l'accompagne, ou des épanchements qui dépendent d'altérations cardiaques, hépatiques ou rénales, car elle cède au régime lacté en même temps que les autres hydropisies. Mais l'accumulation de sérosité dans la cavité abdominale prête à plusieurs considérations thérapeutiques, très importantes à connaître dans la pratique et dont l'oubli peut entraîner de sérieux mé-

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comptes et même des insuccès qui sont uniquement dus à l'emploi intempestif du régime lacté. C'est ce qu'on observe dans les ascites abondantes, où la compression du liquide, effaçant à la fois le calibre des veines et des lymphatiques intestinaux, rend absolument illusoire l'absorption du lait. Ce liquide, en effet, n'agira sur les reins qu'à la seule condition de rétablir aù préalable la perméabilité de ces voies absorbantes, dont la décompression s'obtiendra par l'administration des purgatifs et surtout par l'évacuation de la sérosité abdominale au moyen de la paracentèse. On comprend que cette libération s'imposera d'autant plus que la circulation porte sera plus entravée et que le réseau lymphatique devra présider à peu près seul à l'absorption sur tout le parcours de l'intestin. C'est pourquoi l'influence de cette compression du liquide s'exerce avec son maximum d'intensité dans les cirrhoses portes avancées et permet de se rendre compte, ainsi que l'a établi M. Jaccoud, des différences d'action du régime lacté dans les variétés de sclérose du foie, où nous verrons les remarquables résultats qu'on en peut obtenir, principalement à la première période de la maladie.

Il résulte de cet exposé qu'en présence d'un cas d'ascite considérable, s'il n'existe pas d'indication urgente de pratiquer la ponction, on doit instituer le régime lacté absolu, tout en administrant des purgatifs drastiques. La lactose peut donner les mêmes

résultats et accroître notablement la diurèse. Si celle-ci reste stationnaire, il faut chercher à décomprimer les vaisseaux absorbants, et la paracentèse est alors bien neti ornent indiquée; en prescrivant ensuite le lait aux doses de 3 litres et demi à 4 litres par jour, on a des chances d'élever rapidement la quantité des urines, tout en assurant l'alimentation du suiel. II peut arriver cependant que l'ascite se reproduise à bref délai ; le régime lacté, d'après M. Jaccoud, n'augmente alors la quantité des urines que dans une proportion insuffisante (une vingtaine de grammes eu moyenne), et il offre l'inconvénient d'incommoder les malades qui le supportent difficilement. Dans ces cas, on trouverait encore dans la lactose un excellent succédané du lait au point de vue de ses propriétés diurétiques.

Les ascites occasionnées pardes lésions du péritoine résistent presque toujours à la cure lactée. M, Jaccoud en a cité un exemple très concluant chez une jeune fille de seize ans atteinte d'une ascite énorme, due à une tuberculose péritonéale : le régime lacté absolu avait amené une augmentation notable de la diurèse, ce qui n'empêcha pas l'épanchement de faire des progrès et de nécessiter la ponction. L'autopsie justifia le diagnostic.

Dans les cas douteux oîi l'on hésite sur les causes de l'ascite, chez les jeunes sujets en particulier, l'insuccès de cette médication permettra de considérer le

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pronostic comme beaucoup plus grave et de supposer, avec bien des chances de certitude, l'existence d'un processus tuberculeux du péritoine. Car, en dehors de cette circonstance, les ascites de l'enfance m'ont paru généralement céder assez facilement à l'emploi combiné du lait et de l'iodure de potassium, ou même du calomel, ainsi qu'on l'a observé pour les processus interstitiels du foie chez l'adulte.

Épanchements inflammatoires des séreuses.

Le lait, qui fait disparaître les épanchements des cavités séreuses au même titre que les autres hydropisies, a été utilement appliqué au traitement de la pleurésie aiguë séro-fibrineuse. Des exemples très concluants en ont été publiés par M. Siredey (1872), Lemoyne (1873), Jaccoud. D'après Lemoyne,la guérison surviendrait, en moyenne, au bout de dix à quinze jours.

M. Jaccoud a vu réussir la médication lactée dans trois cas de pleurésie gauche qui ne lui présentaient pas l'indication urgente de la thoracentèse ; le lait, administré à la période d'état, répond alors à la nécessité d'obtenir la rapide résorption du liquide, et la remplit alors efficacement par son action diurétique. Dans les cas où la dyspnée devient menaçante et commande l'évacuation d'urgence de la cavité pleurale, l'action de ce traitement serait trop lente pour parer au dan-

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ger, et c'est à la ponction qu'on doit formellement recourir, sans attendre l'effet d'une médication interne.

Le régime lacté ne conviendra pas moins pour combattre \K péricardite avec épanchement, combiné avec les applications de vésicatoires à la région précordiale, lorsque la fièvre et les symptômes primitifs se sont complètement dissipés. Ce mode d'intervention m'a réussi plusieurs fois chez les enfants, etla diurèse abondante provoquée par le lait doit constituer certainement la cause essentielle de ces succès, car j'ai vu survenir la guérison complète après une élimination considérable d'urines, provoquée par l'administration de la lactose seule.

Le régime lacté dans les affections cardiaques.

Le régime lacté répond différentes indications dans le cours des affections du cœur, car il permet de combattre à la fois les manifestations di/speptiques, les htjdropisies, ladi/spnée, les palpitations, sans qu'on puisse lui attribuer, comme l'admettait Pécholier pour l'hypertrophie, une action spéciale sur les lésions du muscle cardiaque.

De plus, il rend d'incontestables services chez les malades atteints de ces affections et qui présentent les signes d'une auto-intoxication qui, dans la grande majorité des cas, viennent à se montrer quand la dépuration rénale est insuffisante ou qu'il s'y ajoute un

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clat bien accentué de souffrance hépatique. La cure lactée remplit alors les indications essentielles fournies par l'existence de cette toxémie cardiaque. Elle diminue la formation des toxines dans le tube intestinal, augmente la sécrétion urinaire et assure une nutrition suffisante, si l'on exige le repos, sans augmenter la tension artérielle; il en résulte le plus souvent une véritable sédation dans les symptômes de l'hyperexcitabilité cardiaque et dans ceux qui se montrent dans la sphère du système nerveux cérébral et bulbaire. A tous ces titres, on comprend quelle donne des succès constants dans tous les accidents du surmenage, et en particulier dans ceux du cœur forcé, lorsqu'on la combine aux purgatifs et aux antiseptiques intestinaux.

L'existence de troubles dyspeptiques chez les cardiaques nécessite souvent l'institution du régime et du traitement que nous avons indiqués à l'occasion des maladies de l'estomac. Mais l'utilité du lait dépend beaucoup de la nature et surtout de l'origine des phénomènes gastriques anormaux qui se présentent chez ces malades, à tel point que les mêmes moyens thérapeutiques, et en particulier le lait, peuvent amener une guérison rapide ou aggraver singulièrement la maladie du cœur ; aussi doit-on s'attacher à préciser, autant que possible, l'origine des accidents qui se montrent du côté des fonctions stomacales, pour étayer sur une base rationnelle l'emploi du régime lacté.

""^ LE HÉGIME LACTÉ

Nous distinguerons, avec ic professeur Potain, la dyspepsie cardiopathiqiœ, qui vient compliquer les affections cardiaques, qu'elle place souvent au second plan en absorbant à elle seule toute la symptomatologie, et les cardiopathies dyspeptiques, qui résulteni surtout d'un retentissement sur le cœur des affections de l'estomac par la voie réflexe du sympathique ou des pneumogastriques.

La première se rencontre plus fréquemment, et c'est souvent lorsqu'elle se développe isolément, à la phase initiale des alfections du cœur, que son traitemen par le régime lacté, associé aux moyens destinés à restituer au chimisme stomacal son état normal, permet de retarder l'évolution des lésions cardiaques, dont la marche s'accélère si l'on néglige ou que l'on relègue au second plan les manifestations de nature dyspeptique.

C'est encore à la même période de début que des troubles du même ordre avec prédominance de la forme gastralgique révèlent la même altération de la muqueuse stomacale chez les cardio-aor tiques, et l'on voit d'ordinaire cette dyspepsie d'origine réflexe s'atténuer notablement par le repos et la cure de lait exclusive ou combinée avec le régime végétarien.

Lorsque les troubles gastriques résultent d'une nutrition insuffisante des parois de l'organe, par suite d'une stase plus ou moins prolongée, le lait donne encore des succès si le chimisme seul se trouve modifié. Mais il s'y joint souvent un ralentissement de la

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motricité qui se traduit par la dilatation et qui contre-indique le régime lacté, lorsqu'elle atteint un degré très prononcé.

L'asystolie aggrave toujours ces accidents dyspeptiques qui dominent parfois toute la scène morbide et réclament une médication très active, dans laquelle le lait permet de reculer sa terminaison fatale, surtout au cours de ces dijspepsies ultimes qui précipitent le dénouement des maladies du cœur et peuvent être^ enrayées par l'application judicieuse du régime lacté.

Les cardiopathies dyspeptiques subissent dune îaçon remarquable l'action favorable de cette cure exclusive, à la suite de laquelle s'atténuent rapidement les phénomènes morbides, d'origine réflexe pour la plupart, qui viennent à se montrer dans le fonctionnement du muscle cardiaque.

Et c'est ainsi que, chez certains dyspeptiques, les signes d'une insuffisance tricuspidienne, si le sympathique est en jeu, ceux de l'arythmie, de la tachychardie, s'il s'agit d'une réaction des nerfs vagues, disparaissent assez souvent en quelques jours par le seul fait d'une médication anti-dyspeptique où le lait tient d'ordinaire la première place.

Une autre circonstance bien mise en relief par M. Potain, c'est qu'il suffit quelquefois de quelques troubles gastriques pour provoquer la rupture de la compensation qui rendait latente une affection cardiaque dont l'existence se révèle sous l'influence de

cette complication dans la sphère digestive. Or, il arrive toujours, chez ces malades, qu'en rétablissant les fonctions stomacales par la cure lactée, on relève la nutrition viciée du myocarde, que l'on ramène à lutter efficacement contre des altérations méconnues antérieurement.

C'est sans contredit comme diurétique qu'il apporte surtout du soulagement aux malades œdématiés, chez lesquels la maladie n'est pas arrivée à la période ultime et qui peuvent encore réagir à l'administration des divers toniques du cœur.

Quand ÏInjdropisie est très abondante, il est indispensable d'administrer d'abord un purgatif et d'essayer ensuite la digitaline avant d'instituer ce régime, caria compression qu'exerce le liquide épanché sur les vaisseaux absorbants de l'intestin empêchera l'absorption du lait (Debove).

La diminution des œdèmes est de règle et, s'il existe de l'albuminurie, celle-ci disparaît généralement. Il en résulte une sédation manifeste des accidents cardiaques, qu'il ne faut pas attribuer uniquement à la résoi'ption de la sérosité, puisque cette sédation peut également s'observer dans les cardiopathies de la néphrite interstitielle, en l'absence de tout phénomène hydropique (Potain, Debove).

h'Injper trop /lie des lésions valvulaires ne justifie pas par elle-même l'indication du régime lacté, car il

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s'agit, en pareille occurrence, d'une altération véritablement salutaire, en ce sens qu'elle assure la compensation des effets mécaniques consécutifs à ces lésions ; chercher à la combattre constituerait une erreur thérapeutique.

Celle qui survient indépendamment des lésions valvulaires peut, au contraire, subir, par l'emploi du lait, une atténuation notable dans les symptômes qui l'accompagnent ; c'est ce qu'on observe aussi chez l'enfant, dans certaines hijpertrophies décroissance que j'ai vues diminuer nettement à la suite de ce régime.

Les hypertrophies liées à la néphrite interstitielle, à V artériosclérose, lorsqu'elles s'accompagnent de palpitations et de dyspnée, trouvent également dans le lait un excellent palliatif, dont l'action se rapporte en grande partie aux modifications qu'il imprime à la sécrétion rénale ainsi qu'à la prescription d'un régime qui restreint d'une manière notable la formation des toxines d'origine alimentaire.

La sclérose cardiaque, caractérisée par la prolifération du tissu conjonctif interstitiel, survenant sous l'influence de causes nombreuses, parmi lesquelles l'alcoolisme, la néphrite interstitielle, le diabète, la goutte, tiennent une place prédominante à côté des affections valvulaires et surtout de celles qui portent sur l'orifice aortique, peut être enrayée dans sa marche progressive par l'emploi rigoureux du régime

LE RKCIME LACTÉ

lacté exclusif. Les avantages en sont bien connus et, comme l'écrivait Juhcl-Renoy dans sa thèse (1882), sous son influence seule, ou peut voir disparaître les œdèmes, le cœur se régulariser et le malade entrer en pleine convalescence. S'il existe de la répugnance pour le régime lacté absolu, on aura recours au traitement mixte ; mais les résultats seront bien moins satisfaisants et peut-être nuls. A ce traitement diététique viendra s'ajouter l'administration de l'iodure de sodium, de la digitale, de la morphine, quand les malades seront sous le coup d'une attaque d'asystolie.

Huchard a bien montré tout le parti qu'on peut tirer du lait dans le traitement des dyspnées toxiques qui compliquent souvent les cardiopathies artérielles. Le régime lacté combat à la fois l'insuffisance .rénale et hépatique, ainsi que nous le verrons plus loin ; il diminue la quantité des. toxines de l'alimentation et abaisse en même temps la tension artérielle, généralement accrue.

Il faut en prescrire 2 litres et demi à 3 litres par jour, par tasses de 250 à 300 grammes, avalées par gorgées. On le continue dix à quinze jours, et l'on ne doit pas le suspendre tant que l'on constate de la gène respiratoire. La dyspnée disparait souvent au bout de deux ou trois jours, et l'on soumet alors le malade au régime mitigé, composé de i à 2 litres de lait, d'œufs et de légumes en purée, on ne permettant

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la viande que beaucoup plus tard (Huchard). Dans tout le cours du traitement, il est avantageux d'assurer l'antisepsie intestinale i)ar le naphLol, le bétol et surtout par le benzo-naphlol.

C'est par un mode d'action analogue et surtout en diminuant les phénomènes à' auto-intoxication consélulifs à la rétention des principes excrémentitiels retenus dans le sang, que le régime lacté combat merveilleusement les crises dijspnéiques, les vertiges épilepiiforvies et les troubles de la sécrétion urinaire qu'on observe dans la maladie du pouls lent permanent (Debove, Gingeot, Comby et Durr), sans qu'il soit susceptible de modifier la fréquence des pulsations, qu'on cherche alors à relever par l'emploi des iodures, do la caféine, de l'atropine, etc. Les observations rapportées récemment à la Société médicale des hôpitaux sont très probantes à cet égard, et celles qu'il m'a été donné de recueillir ne sont pas moins concluantes et viennent démontrer que l'influence principale de ce régime porte sur le maintien ou le i-établissemcnt de la dépuration rénale.

Quant aux cardiopathies organiques qui s'accompagnent d'affaibhssement du cœur, la diète lactée rigoureuse serait plus nuisible qu'utile; il faut, tout en donnant aux malades 1 litre à 1 litre et demi de lait par jour, conseiller une alimentation substantielle contenant des principes azotés, même s'il existe un certain degré d'albuminurie (Ilayem).

Albuminuries non rénales.

Il est important, pour bien préciser les indications du régime lacté dans V albuminurie, de chercher à établir au préalable la pathogénie de ce symptôme et de savoir s'il doit être ou non rapporté à une lésion rénale.

Certaines albuminuries pJujsiologiques, celles qui surviennent en dehors de toute altération des reins, au cours de la goutte et du diabète, chez les obèses et les dilatés dyspeptiques, guérissent habituellement par l'institution d'un régime approprié pour lequel il n'est pas utile de recourir à l'usage exclusif du lait, s'il n'existe aucun signe bien net de congestion du foie. L'albuminurie est, en effet, bien plus fréquente chez les diabétiques, les goutteux et les obèses qui présentent un gros foie (Bouchard), et il m'a semblé que c'était surtout dans ces cas spéciaux que le lait avait procuré des améliorations très réelles. Toutes ces albuminuries curables suivent, du reste, une marche parallèle à celle de la maladie primitive contre laquelle doivent s'adresser avant tout les ressources de la thérapeutique. C'est ainsi qu'en rétablissant les fonctions de l'estomac et du foie chez certains dilatés, on voit dis-

ALBUMINERIES 97

paraître en même temps cette albuminurie dyspeptique dont ils sont assez souvent atteints (Bouchard). Les indications de la cure lactée sont alors entièrement fournies par les notions pathogéniques des états morbides diathésiques dont relève la transsudation de l'albumine.

Je renvoie, pour le traitement de l'albuminurie de la grossesse, au paragraphe sur Y auto-intoxication gra' vidique.

Albuminuries rénales. Néphrites aiguës.

Quand, au contraire, ce symptôme est sous la dépendance d'un processus rénal, le lait rend d'incomparables services, à condition de ne pas être prescrit d'une manière banale, toutes les fois que l'on constate la présence de l'albumine dans l'urine. Il faut savoir en mesurer l'usage à la nature de la maladie, au degré d'acuité des lésions et, dans la plupart des cas, bien apprécier le moment où ses effets sont suffisants et où la prolongation d'un régime exclusif serait susceptible d'occasionner des inconvénients et même de sérieux dangers.

Grainger-Steward a fait ressortir les différences capitales qu'entraînent le régime ordinaire et le régime lacté chez les albuminuriques, en montrant ({ue le premier augmente les proportions de l'urée et de l'albumine, tandis que le second, tout en exagérant la

diurèse, maintient le chiffre de l'urée à son taux normal et abaisse celui de l'albumine.

L'expérience clinique a sanctionné cette heureuse influence dans l'albuminurie toutes les fois que les urines sont diminuées et que l'on voit apparaître les symptômes de V insuffisance rénale avec diminution de Vénergie du cœur, si l'on a soin de recourir en même temps aux spoliations séreuses intestinales et cutanées, à la révulsion et aux émissions sanguines locales pour diminuer la tension vasculaire et soulager le travail du cœur.

Le lait répond alors à plusieurs indications essentielles, fournies bien moins par la présence de l'albumine que par le degré de perméabilité des reins, dont la valeur pronostique est aujourd'hui si nettement établie.

La proportion d'albumine qui passe dans les urines est relativement secondaire; ce qui importe avant tout, c'est que le filtre demeure perméable. Ne voit-on pas succomber quelquefois brusquement des malades n'ayant jamais éliminé que des quantités insignifiantes d albumine, et qui meurent urémiques, empoisonnés par la rétention des toxines? (Dujardin-Beaumetz).

On comprend dès lors que le lait, dans tous ces processus aigus, tout en augmentant la sécrétion urinaire, et tout en restreignant la filtration de l'albumine par une influence spéciale, issue peut-être de la forme intime de l'albumine ingérée (Jaccoud), diminue, de plus, la surcharge des organes dont l'émonction se

NÉPHRITES

trouve viciée. Il offre l'avantage de permettre une alimentation fractionnée qui n'excite que très modérément les centres nerveux et vasculaires, et diminue la congestion des reins, principalement par l'absorption répétée de petites quantités de ce liquide.

Le système circulatoire n'a pas à subir les grandes alternatives de surcharge et de déplétion qu'on observe dans un régime ordinaire; il en résulte une véritable régularisation de la tension vasculaire qui semble éminemment favorable à la dépuration urinaire comme à la résolution des processus aigus du parenchyme rénal.

Enfin, le lait supprime en grande partie les toxines d'origine alimentaire ainsi que les fermentations intestinales, et diminue par là même les chances d'autointoxication, car, à la restriction de la formation des substances toxiques, vient se joindre leur élimination plus facile par l'action diurétique de cette cure exclusive.

Néphrites aiguës.

C'est surtout dans le cours des processus aigus ou dans les poussées aiguës des processus chroniques que se pose l'indication nette, absolue, de recourir ù ce régime. Semmola, qui l'a préconisé, tous les cliniciens qui en ont vulgarisé l'emploi (Jaccoud, Dujardin- Beaumetz, G. Sée, Debove) s'accordent à le prescrire

dans les néphrites aiguës. S'il s'impose à toutes les phases de la maladie, on ne doit pas cependant compter exclusivement sur son usage et négliger à la période initiale de ces inflammations, surtout de celles qui résultent de l'action du froid, les ressources qui nous sont ofTertes par tous les moyens destinés à provoquer .des spoliations aqueuses par l'intestin et parlapeau, auxquelles il est indispensable d'adjoindre la révulsion et les émissions sanguines obtenues par les ventouses scariflées. Si l'on se borne à prescrire le régime lacté, on permet aux altérations glomérulaires de continuer leur évolution, et, comme le faisait remarquer récemment le professeur Peter, le malade succombe alors à bref délai, emporté parles accidents que commande cette dégénération des glomérules, qu'on n'a pas su entraver en combinant, à l'administration du lait, la spoliation et la dérivation.

Or, la mise en œuvre simultanée de ces ressources permet assez souvent d'enrayer le processus morbide à sa phase initiale où prédomine I hyperémie.

Mais c'est surtout dans les néphrites à début aigu, occasionnées par un refroidissement et qui tendent à se prolonger, que le régime lacté exclusif procure les succès les plus complets (Debove), avec des chances d'autant plus grandes de réussite que le traitement se trouve institué de bonne heure. On voit alors disparaître à peu près constamment les dilTérents œdèmes, et V albuminurie subit également une notable diminu-

NÉPHRITES

tion, tout en persistant assez souvent à un taux assez réduit.

Quant à l'urémie, si le régime est institué à temps, on arrive à la conjurer dans la majorité des cas.

Enfin, dans tous les épisodes aigus du. mal de Bright, toutes les fois qu'avec la diminution des urines on voit surgir les menaces d'une défaillance circulatoire et de l'insuffisance rénale, il est indispensable de recourir également au lait, qui s'applique alors à toutes les poussées hématuriques, albuminuriques, urémiques ou hydropiques qu'on observe si souvent dans le cours de ces processus rénaux (Lécorché et Talamon).

La néphrite parenchymateuse subaiguë, et plus particulièrement celle qui survit aux pyrexies, peut également s'améliorer d'une façon très notable par la combinaison du lait, des iodures et des bains de vapeur. Peter a même cité dernièrement un cas où le traitement par le régime lacté mitigé, joint aux moyens précédents et à l'application de cautères sur la région rénale, amena la guérison d'une néphrite de cette variété consécutive à la variole.

Dans toutes ces circonstances où semble prédominer la congestion rénale, on doit prescrire le régime lacté exclusif, sans aucun aliment, et fractionner le lait par petites doses espacées, pour restreindre autant que possible la tension vasculaire. En général, on en fera absorber toutes les heures un demi-verre de 100 gram-

102 LE RKGIME LACTÉ

mes, soit pur, soit additionné d'une cuillerée d'eau do Vichy.

L'association des antiseptiques intestinaux, du benzo-naphtol en particulier, se trouve toujours indiquée pour diminuer la formation des toxines d'origine digestive, déjà singulièrement atténuée par l'absence de résidus qu'entraîne l'emploi du lait. On évitera concurremment la constipation, qui viendrait à rencontre de cette indication.

On se guide ordinairement, pour passer au régime mitigé, sur la disparition de l'albumine, qui reparaît souvent quand on suspend trop tôt la médication lactée. Sans établir de règle fixe à cet égard, il faut procéder avec prudence et proportionner la rigueur du traitement au degré de perméabilité du rein ainsi qu'aux troubles révélateurs de l'insuffisance urinaire. MM. Lécorché et Talamoa pensent qu'au bout de huit à quinze jours le lait a donné tout ce qu'on en peut espérer ; on le prescrit ensuite sous la forme d'un régime mixte, 1 litre et demi environ, avec les aliments qui constituent le régime végétarien, et l'on arrive graduellement à reprendre une alimentation normale, sans laquelle on risquerait d'aboutir à un état de faiblesse et d'anémie dont il est difficile de tirer les malades.

En tout cas, on reviendra toujours au régime exclusif dès que surgiront les symptômes précurseurs d'une recrudescence, et à ce titre, les moindres signes pos-

NÉPHRITES ^03

sèdent souvent une importance bien supérieure à la présence de l'albumine dans l'urine, qu'on ne recherche guère qu'après leur constatation. C'est alors qu'il faut persuader au malade et à son entourage que le salut dépend de la rigueur du traitement et leur faire entrevoir, dans son exacte et sombre réalité, la conclusion si précise de Chrestien, de Montpellier : le lait ou la mort.

Néphrites chroniques.

Dans les néphrites chroniques, le régime laclé s'impose toutes les fois qu'on redoute l'explosion de l'insuffisance urinaire. Il répond, du reste, à des indications bien déterminées, mais ne saurait constituer le régime habituel des brightiques, qui doit être dirigé suivant les oscillations de la perméabilité rénale. C'est ainsi que nous le voyons dissiper les hydropisies, diminuer, parfois même guérir, l'albuminurie des néphrites parenchymateuses et des néphrites mixtes, tout en évitant l'explosion de l'urémie, et que, dans les néphrites conjonctives, précieux dans toutes leurs complications, il dissipe les symptômes d'intoxication qui surgissent fréquemment au cours de leur évolution et rend de signalés services dans les troubles cardiaques dont elles s'accompagnent.

Nous examinerons ses eiï'ets dans Id^néphrile parenchymateuse et dans la néphrite inlerslilielle.

Néphrite parenchymateuse chronique.

Le lait rend de signalés services dans la néphrite parenchijmateuse chronique. D'après Debove, «il amène, par reflet de la diurèse, la disparition des hydropisies; l'état général du malade s'améliore, l'albuminurie diminue souvent, maisla guérison est tout à fait exceptionnelle. »

On note, en effet, dans la plupart des cas une action favorable sur Vhydropisie, sauf à la phase ultime de la maladie. Quant à l'influence heureuse sur l'état général, Debove l'attribue aussi bien à l'action de l'alimentation, que le lait permet d'assurer dans une large mesure, qu'à son pouvoir diurétique, d'où résulte la disparition de la sérosité qui entrave le fonctionnement des organes et des tissus de l'économie.

En tout cas, il ne faut point compter sur une guérison complète, du moins dans les cas d'allure véritablement chronique ; celles qu'on a rapportées ont généralement trait à des néphrites aiguës ou subaiguës.

L'alimentation lactée dans cette variété des néphrites chroniques ne s'adresse donc qu'à la diminution des urines, aux hydropisies et à l'albuminurie, et, lorsque ces symptômes font défaut, dans les rémissions de la maladie, s'en tenir à ce régime exclusif constitue un contre-sens dont les effets peuvent être

NÉPHRITES 105

fort regrettables. MM. Lécorché et Talamon prouvent, en effet, à l'aide de la clinique, que le lait, parfois inutile, devient dangereux dans certaines circonstances, surtout quand il s'agit de malades qui, malgré leur néphrite, demeurent valides pendant des mois et des années. Les exemples qu'ils citent ont trait plus particulièrement à des cas où l'albumine est restée stationnaire, d'autres dans lesquels sôn retour coïncidait avec la reprise du régime lacté. Dans la plupart d'entre eux, la continuation de cette médication entraine une débilitation manifeste, une anémie lactée qui déprime à la fois l'énergie physique et morale, de sorte que, suivant leur expression, si l'équilibre chimique est satisfait, l'équilibre vital ne l'est pas. Et tous ces phénomènes d'épuisement et de nutrition insuffisante ne surviennent pas seulement à la suite des accidents gaslro-intestinaux que détermine le lait chez plusieurs de ces malades, on les observe également chez ceux qui le tolèrent parfaitement à la dose quotidienne de 4 litres, nécessaire pour assurer l'absorption d'une quantité de principes azotés et de carbures d'hydrogène suffisante aux besoins de l'organisme.

Quand l'indication s'en présentera bien nette, on prescrira le lait à la dose minimum de 3 litres par jour; il est préférable de l'administrer cru et, si l'on craint la présence de bactéries pathogènes, la stérilisation sera de beaucoup préférable ù l'ébullition. On

engagera les malades à garder le repos, à éviter toute cause de refroidissement, et l'on surveillera très attentivement la manière dont le tube digestif supporte ce régime exclusif.

Chez les tuberculeux atteints de cette variété de néphrite, les troubles digestifs empêchent fréquemment de continuer le lait plus de quatre ou cinq jours; toutefois, l'introduction par la sonde permet souvent de le faire accepter. En alternant son emploi exclusif avec le régime végétarien, en procédant surtout avec beaucoup de prudence, en lui associant d'emblée l'eau de chaux et en donnant après chaque prise une petite quantité d'eau chloroformée, on arrivera généralement à en retirer de bons effets. Il serait alors indiqué d'éviter la suralimentation et de chei'cher à restreindre la quantité des déchets nuisibles qui s'éliminent par la voie rénale ; aussi faut-il proscrire le régime carné, recourir au lait et à l'antisepsie intestinale, puis reprendre le régime mixte ou ordinaire dès qu'on observe une amélioration sérieuse el soutenue.

Néphrites interstitielles.

Dans les néphrites interstitielles, le régime lacté répond à trois grandes indications (Debove) : c'est d'abord de combattre les menaces à'iirémie, c'est d'atténuer notablement les palpitations qui s'obser-

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vent souvent avec l'hypertrophie du ventricule gauche ; enfin, dans les cas rares où les hydropisies viennent à se montrer, le lait les dissipe presque toujours.

Contre le processus atrophique du rein d'origine conjonctive, ce régime est inutile; on doit le réserver pour les circonstances bien précises que je viens d'indiquer, en un mot pour les cas graves, surtout contre les accidents à.' insuffisance iirinaire et d'aulointoxication.

On le prescrira aux doses de 2 à 3 litres, avec une eau gazeuse alcaline, par petites quantités. Il sera préférable de l'écrémer s'il existe quelques menaces du côté du foie ; on pourra même, en le peptonisant, le rendre plus assimilable chez certains dyspeptiques. On reviendra au régime mitigé végétarien dès que les accidents précités se seront notablement amendés, en combinant, suivantlesformulesdeDujardin-Beaumetz, de Eloy, environ l litre et demi de lait, aux œufs, aux légumes verts, aux purées de pois, de lentilles, etc., on même temps qu'on prescrira des vins légers, peu alcooliques et non sucrés.

Il faut, ici comme dans toutes les néphrites chroniques, considérer constamment le précepte de Dujardin-Beaumetz : de proportionner le régime à la perméabilité des reins.

S'il existe des menaces d'urémie, le régime lacté exclusif s'impose; dans les autres cas, suivant le degré d'intégrité de la dépuration rénale, le régime végéta-

rien, puis les viandes gélatineuses seront permis.

D'après M. G. Sée, on devra s'attacher surtout à soutenir les forces, et, dans ce but, recourir à un régime aussi albumineux qu'en santé, dans lequel la proportion du lait ne dépassera guère 1 litre à 1 litre et demi ; mais cette notion ne s'applique évidemment pas aux différentes complications envisagées plus haut. En leur absence, on aura la faculté de conseiller la formule alimentaire préconisée dernièrement par M. G. Sée dans le but d'obtenir la production de 2,330 calories environ et dont le type peut être plus ou moins modifié pour composer des menus plus variés. C'est ainsi que 4 litres de lait peuvent être remplacés par :

Lait 1 .000 nrrainines.

Pain grillé 250 —

Bfiurre 50 —

Sucre, soupe 300 —

Café, thé 300 —

Macaroni 100 —

En résumé, dans les néphrites chroniques, le lait convient comme élément d'un régime mixte; mais son usage exclusif s'impose dans toutes les complications qui, pour la plupart, relèvent de l'insuffisance rénale, du développement d'une auto-intoxication et des troubles cardiaques d'origine hypertrophique ou toxique.