TOME DEUXIÈME 3q

aptes à produire des mouvements stomacaux , doivent avoir le même effet après l'empoisonnement par le curare. Partant de cette hypothèse qui cependant n'est pas encore BufiBsamment justifiée par l'expérience, Giannuzzi pense que si, dans le vomissement, il intervient une action propre de l'estomac, cette action doit se dégager dans toute sa pureté, lorsqu'à un animal çurarisé (c'est-à-dire ayant les muscles abdominaux et le diaphragme paralysés) et maintenu en vie à l'aide de la respiration artificielle, on fait absorber une dose d'émétique. Il fait l'expérience et comme on peut s'y attendre, il ne voit se produire aucun effet mécanique du côté de l'estomac. Donc, selon lui, c'est la, presse abdominale seule qui est active pendant le vomissement. L'auteur croit pouvoir, en principe, mettre hors de cause les actions qui se passent à l'orifice cardiaque, attendu que par des recherches anatomiques spéciales il s'est assuré que cet orifice n'est pas pourvu d'un sphincter morphologiquement délimité.

La critique de ces déductions est contenue dans tout ce qui précède et il sera inutile de nous y arrêter ici. — Nous avons vu, en nous occupant des mouvements de l'estomac que si le cardia ne possède pas de sphincter morphologiquement délimité, toutes les fibres circulaires du bout inférieur de l'œsophage , y compris celles du cardia , peuvent être considérées comme une chaîne de petits sphincters superposés, qui se relayent dans leur activité, et qui, dans leur ensemble, constituent un moyen d'occlusion incomparablement plus efficace que ne le serait un simple anneau, exactement délimité, de muscles lisses au cardia. De cette manière, l'existence d'un sphincter cardiaque proprement dit est même rendue superflue par la structure et par l'activité physiologique des parties inférieures de l'œsophage.

TRENTE-SEPTIÈIYIE LEÇON.

■ommaire: Expériences de l'auteur sur le mécanisme du romissement. — Phénomènei que présente l'estomac mis à nu pendant cet acte. — Conditions exceptionnelles du vomiisèment s'effectuanl à estomac découvert, après l'abolilion de la presse abdominale. — Utilité des mouTements stomacaux, surreuaut pendant les Tomituritions. — Us n'ont aucuns part à l'elTort mécanique qui expulse le contenu stomacal. — Us servent probablement k augmenter la tension élastique de l'estomac et à fermer le pylore. — Expériences démontrant que le pylore n'est pas toujours fermé pendant le vomissement. — Dtilité des gai avaléi pendant les vomiluritions, — La presse abdominale sufiit-elle pour produire le vomissement? — Faits contraires à cette supposition. — Dilatation aclWe de l'oriflce cardiaque pendant le Tomissement. — Celle dilatation n'est pas un relâchement paisif, mais un phénomènt réQeie aclif, une coulraciion des muscles dilalatours du cardia. — ElTets de l'écrasement des dilatateurs du cardia. — Impossibilité du vomissement des substances solides, liquldei •t gaieuses après celle opération. — Vomissement réQeie dans différentes maladies.

Messieurs ,

Je me propose de passer aujourd'hui en revue avec vous les expériences que j'ai faites, il y a quelques années, sur le mécanisme du vomissement et dont je vous ai sommairement communiqué les résultats généraux dans la dernière leçon. Le but principal en vue duquel ont été instituées ces expériences , a été , ainsi que je vous l'ai déjà dit , de rechercher si l'estomac joue un rôle actif et essentiel dans le vomissement, — Les animaux qui m'ont servi pour cette recherche, recevaient toujours, immédiatement avant les opérations, une certaine quantité d'aliments destinée à distendre modérément leur estomac.

468 PHTSIOLOaiE DE LA DIGESTION.

J'ai voulu, en premier lieu, me rendre compte des .phénomènes extérieurs que l'estomac présente pendant le vomissement. Ces observations ont été faites e:ïClusivement sur des chiens. Après avoir donné à manger aux animaux, je les éthérisais, je les liais sur le dos et je leur ouvrais l'abdomen par une incision en croix qui mettait l'estomac à nu au dessous des fausses côtes. Pour mieux découvrir encore la face antérieure du viscère, j'écartais le foie à droite, et je soulevais les fausses côtes à gauche. — De cette manière la plus grande étendue de l'estomac était directement accessible à la vue, et seulement la petite courbure et le cardia restaient plus ou moins cachés ou ombragés, vu leur position plus profonde. Je laissais les animaux revenir peu-àpeu à eux-mêmes, sans les délier. — Comme l'a déjà trouvé B. Schwartz, beaucoup de chiens , examinés dans ces conditions , ne présentent pas de mouvements stomacaux du tout; chez d'autres on aperçoit les contractions vermiculaires de la portion pylorique que je vous ai précédemment décrites.

Dès que l'animal recommençait à réagir aux pincements de la peau, j'observais attentivement l'estomac, afin de bien me pénétrer de la physionomie de ses mouvements , s'il y en avait. Puis je versais dans la bouche du chien un émétique composé de 12 à 20 centigrammes de tartre stibié et d'un peu de poudre d'ipécacuauha, délayés dans de l'eau; ou bien j'injectais dans la veine jugulaire externe une dissolution pure de tartre émétique. — Après quelque temps, l'animal montrait de l'inquiétude, il inspirait plus profondément et faisait des mouvements de déglutition à la suite desquels très-souvent, mais non toutes les fois, on voyait l'estomac se dilater légèrement par l'air qui y entrait. Jamais cette quantité d'air avalé n'a été assez grande pour distendre fortement l'organe.

Après les inspirations plus profondes qui caractérisaient le début des symptômes, l'animal, tout- à-coup, dilatait son

TEENTB-SBPTIÈME LEÇON. 469

thorax par un inoiivement inspiratoire beaucoup plus profond que tous les précédents, et au lieu de l'expiration, voici ce que l'on observait: le diaphragme descendait encore un peu plus bas vers l'espace abdominal, les fausses côtes, retenues avec la main, tendaient avec force à se rapprocher du thorax, le chien allongeait le cou; la portion gauche, cardiaque de l'estomac faisait un mouvement d'ascension vers le diaphragme, le viscère diminuait un peu de volume et, au même instant, on entendait dans le pharynx un-son particulier, analogue à celui d'une forte éructation. Immédiatement après cette éructation, la moitié gauche de l'estomac redescendait à sa place et l'expiration avait lieu.

Ces phénomènes se répétaient un certain nombre de fois, dans l'espace -de quelques minutes; et il s'écoulait un certain temps jusqu'à l'accès suivant.

Les mouvements et les déplacements stomacaux que je viens de décrire, sont ceux que j'ai observés constamment dans tous les cas; quant aux contractions propres de l'organe, leur caractère est très-variable.

Si des mouvements stomacaux ont déjà existé avant le commencement des vomituritions, on les voit se renforcer, sans changer de forme, dès que surviennent les inspirations plus profondes et les mouvements de déglutition.

Si, avant les nausées, les deux moitiés de l'estomac ont présenté des contractions, ce sont surtout celles de la moitié droite qui augmentent d'intensité. Si l'estomac s'est montré immobile avant que Ton ait administré l'émétique , le viscère continue, dans quelques cas rares, à ne pas montrer de contractions visibles pendant les vomituritions; mais eu général, après les premières inspirations plus profondes, on voit naître de faibles contractions antipéristaltiques dans la portion pylorique; la coustrictiou commence au. pylore et s'avance vers le milieu de l'estomac, sans l'atteindre complètement , ou bien elle continue à se propager jusqu'au milieu de la petite courbure, tandis qu'elle s'efface un peu

plus tôt du côté de la grande courbure. La constriction la plus énergique a lieu au niveau du pylore môme ; à mesure qu'elle s'en éloigne , elle diminue sensiblement d'intensité. — Le pylore lui-même , dans sa totalité , fait quelquefois , mais non constamment, un petit mouvement qui le déplace de droite à gauche. Ce déplacement qui évidemment est dû à l'action des fibres longitudinales, est lent, peu énergique, et ne ressemble à rien moins qu'à une secousse. En général tous les mouvements que l'estomac exécute dans ces conditions, conservent leur physionomie vermiculaire , ne présentent rien de convulsif, et ne paraissent renforcés qu'en comparaison de ceux que l'organe exécutait avant les vomituritions.

Comme je viens de le dire , les contractions stomacales commencent ou se renforcent déjà avant les efforts de vomissement proprement dits, lorsque par des inspirations plus profondes et par des mouvements de déglutition , l'animal se prépare à vomir. A part ce renforcement, je n'ai jamais pu apercevoir, au plus fort des vomituritions, d'autre modification essentielle des mouvements propres de l'estomac. L'organe, au moment même oià il diminue de volume, n'est pas plus en action et ne se contracte pas avec plus d'énergie qu'avant et après. Les mouvements stomacaux renforcés, — et ce fait est très-digne de remarque, — persistent pendant tout le temps que dure l'action de l'émétique; non seulement ils ne cessent pas entre les difiérentes secousses qui composent une période de vomituritions, mais ils se maintiennent même pendant les intervalles qui séparent ces successions de secousses. Il est -vrai qu'à partir de la dernière contraction qui termine un accès et qui est ordinairement la plus violente, et pendant l'intervalle qui suit, les mouvements perdent peu-à-peu et très-insensiblement de leur énergie; mais ils reprennent avec toute leur intensité, dès que l'accès suivant commence. Je ne les ai jamais vus cesser complètement pendant les intervalles des vomitu-

TBBNTE-SEPTIÈMB LEÇON. 471

ritions , môme daus les cas où , avant celles-ci , l'estomac s'était montré complètement immobile.

Ne perdons pas de vue que toutes ces observations sont faites sur Vestomac découvert^ c'est-à-dire, dans des conditions telles que selon l'aveu de la plupart des auteurs , le vrai vomissement est rendu impossible. En effet il ne m'est arrivé que dans des cas excessivement rares de voir, à estomac découvert, une réjection partielle du contenu stomacal non gazeux. Les trois animaux qui m'ont offert cette particularité, avaient mangé, avant l'expérience, une soupe liquide contenant du pain et de petits morceaux de viande, et avaient en outre avalé beaucoup d'air pendant les nausées. Peu de temps après qu'ils eûrent reçu l'émétique , leurs fausses côtes écartées avec la main , se rapprochèrent avec force du thorax; l'estomac diminua sensiblement de volume, et en même temps que les gaz s'échappèrent avec bruit, une petite quantité de soupe et de pain ramolli fut rejetée par la bouche. Cette quantité correspondait tout au plus au sixième du contenu liquide de l'estomac. La proportion de matières solides, mélangées au liquide rejeté, était plus insignifiante encore, de, sorte que ce phénomène méritait à peine le nom de vomissement.

Pour expliquer ces faits, je dois vous communiquer d'autres expériences dans lesquelles, bien que l'action de la presse abdominale fût abolie, j'ai vu remonter dans la bouche une proportion beaucoup plus grande, et une fois même la moitié de tout le contenu hquide de l'estomac. (Les muscles abdominaux étaient coupés et le diaphragme écarté de manière à empêcher toute compression des viscères sous-jacents.) On peut à volonté obtenir ce résultat par la position que l'on donne à l'animal. Il sufiSt d'incliner la planche sur laquelle le chien est lié, de façon à donner à la partie supérieure du corps une position déclive à gauche, et à amener ainsi le niveau de la grande courbure de l'estomac au dessus du niveau de l'orifice cardiaque. Si l'estomac ne

contient que peu d'air, on en insuffle de bas en haut , par une ouverture artificielle pratiquée dans le duodénum, afin de produire une distension modérée du viscère ; puis on administre l'émétique. On conçoit comment, de cette manière, sans le secours d'aucune compression extérieure, une grande partie des matières liquides est nécessairement amenée dans l'œsophage et dans la bouche, au moment où. le cardia s'ouvre et où les gaz s'échappent de l'estomac. En effet, les gaz, eu se réchauâ'ant et en se saturant d'eau dans l'estomac, acquièrent une tension plus grande et chassent énergiquement devant eux le liquide qui s'est interposé entre les portions plus élevées de l'estomac oii s'est ramassé le gaz, et l'orifice cardiaque plus déclive. — Les auteurs qui disent avoir observé un vrai vomissement, c'est-à-dire, une réjection abondante du contenu stomacal, sans le secours de la presse abdominale, auraient-ils par hasard donné à leurs animaux la .position que je viens de décrire? .

11 est clair que tous ces mouvements péristaltiques de l'estomac ne suffisent pas à produire le vomissement, puisque dans les expériences citées, le rejet caractéristique du contenu stomacal n'a «jamais eu lieu. Nous pouvons même affirmer qu'ils n'influent en rien sur la régurgitation des gaz, car souvent on voit l'estomac, se mouvoir déjà avant les vomituritions proprement dites et persister à se mouvoir dans les intervalles de ces dernières.

Les contractions vermiculaires ne sont, par conséquent, d'aucune importance pour l'expulsion du contenu stomacal; encore moins pouvons-nous les envisager comme une condition accessoire qui favorise directement le vomissement, puisqu'elles manquent quelquefois chez des animaux qui présentent des vomituritions bien caractérisées. — Nous pouvons donc conclure de ces faits , conformément à la doctrine de Bayle et de Chirac, que les contractions renforcées de l'estomac, bien qu'accompagnant presque toujours le vomissement, n'ont pas de part essentielle à la force vive

mise en jeu pendant cet acte et ne sauraient d'eux seules, produire le rejet du contenu stomacal.

Si en outre nous considérons que ces mouvements se succèdent toujours lentement, à la manière des ondes péristaltiques, tandis que l'expulsion des aliments consiste en un acte spasmodique et violent, nous ne sommes pas même autorisés à regarder les contractions stomacales comme un moyen directement adjuvant de cette expulsion , comme une condition favorable à l'ascension des matières. Cependant elles pourraient avoir une utilité indirecte sous deux rapports; premièrement en fermant solidement l'orifice pylorique, deuxièmement en contribuant à augmenter la tension des gaz contenus dans l'estomac.

Je ne mentionne pas ce surcroît de la tension gazeuse à titre de simple supposition. Si l'on examine ce qui se passe dans l'estomac modérément rempli d'air, au moment où la portion pylorique exécute une série de contractions péristaltiques énergiques, on voit que les gaz, manifestement comprimés d'un côté, viennent gonfler la région du grand cul-de-sac vers laquelle ils sont refoulés. Que résultera-t-il de ce gonflement dans les conditions normales? C'est que la presse abdominale trouvera un point d'appui plus solide sur la face bombée de l'organe et que l'évacuation de l'estomac pourra s'eflbctuer avec plus de facilité. Pour que les gaz puissent en quelque sorte frayer le passage au reste du contenu stomacal, il est utile qu'au moment oii ils s'échappent à travers le cardia, ils aient acquis une certaine tension. Plus cette augmentation de tension résultera de l'activité propre de l'organe , plus aussi les efibrts de la presse abdominale pourront être directement mis à profit pour la projection du contenu stomacal. — L'utilité que doit présenter, à cet égard, le gonflement du grand culde-sac, par l'activité propre du viscère, vous sera tout-à-fait claire, si vous considérez que la presse abdominale, quelque énergique qu'elle soit, ne peut comprimer l'estomac et les

intestins qu'avec une certaine force limitée. Les contractions des muscles abdominaux et du diaphragme , seuls agents expulsifs en jeu dans le vomissement, ont beau réaliser leur maximum d'énergie, elles laissent toujours subsister • dans la cavité abdominale un espace creux assez étendu. Par conséquent, si l'estomac n'est que modérément distendu ou vide, il est tout au plus déplacé, mais non énergiquement comprimé par les efforts de la presse abdominale. — C'est ainsi que s'expliquent très-naturellement les phénomènes suivants, que j'ai à plusieurs reprises observés sur des chiens avec fistule stomacale, selon que je faisais vomir les animaux avec l'estomac plein ou bien avec l'estomac presque vide et ouvert, c'est-à-dire débarrassé à dessein des gaz qu'il contenait et qui avaient été avalés lors des nausées. Voici comment j'ai disposé ces expériences. — Le bouchon de la canule, servant à obturer la fistule stomacale, était perforé à son centre et traversé par un tube de verre dont l'orifice externe pouvait être ouvert et fermé à volonté. — J'attendais, pour déboucher le tube et pour donner issue aux gaz stomacaux, que le vomissement proprement dit fût sur le point de commencer. — Les animaux étaient liés sur le dos, de façon à amener l'orifice fistuleux au point le plus saillant de l'estomac, correspondant, si je puis m'exprimer ainsi, à la chambre d'air de l'organe. Eh bien , chez ceux des animaux, qui, avant l'ingestion de l'émétique, avaient mangé abondamment, il ne s'échappait de l'estomac , au moment oiî j'ouvrais le tube, qu'une petite quantité de gaz. Chez ceux, au contraire, que je faisais vomir avec l'estomac presque vide, une grande masse d'air s'échappait en sifflant. On voit, par là que, pendant les vomituritions, les animaux avalent d'autant plus d'air que leur estomac est plus vide, et offre par conséquent un point d'appui moins résistant aux efforts de la presse abdominale. Chez l'homme , il se passe quelque chose d'analogue. Si nous vomissons avec l'estomac vide, nous exécutons, pendant les nausées prépa-

TBBNTB-SBPTIÈiME LEÇON. 475

ratoires, im beaucoup plus grand nombre de déglutitions, que lorsque nous vomissons avec l'estomac convenablement rempli d'aliments.

Ces expériences comparatives sur la forme du vomissement avec l'estomac vide et ave^ l'estomac plein, ont été faites, à diverses reprises, sur trois chiens. Les résultats des expériences faites sur l'estomac plein, pourraient être suspectés d'inexactitude, parla raison suivante: Comme on donnait issue aux gaz en ouvrant un petit tube de verre en communication avec la cavité stomacale, un peu du contenu semi-liquide de l'estomac pouvait entrer dans la canule et empêcher la sortie de l'air. Il n'est donc pas absolument certain que, lors du vomissement, l'estomac rempli d'aliments contienne moins de gaz que l'estomac vide. — J'ai prévenu en partie cette objection, en donnant aux animaux une position telle que l'ouverture fîstuleuse se trouvait au point le plus élevé de l'estomac; mais, pour plus de sûreté, j'ai agité continuellement dans le tube de verre, pendant les vomituritions, un fil métallique qui pénétrait jusque dans la cavité stomacale et qui , par conséquent , rendait impossible l'obturation de la canule par la bouillie semi-liquide des aliments.

Chez ces mêmes animaux qui vomissaient très-bien quand leur fistule était hermétiquement fermée, j'ai réussi plusieurs fois à empêcher entièrement la réjection du contenu stomacal, malgré l'énergie des vomituritions initiales, en laissant échapper à temps, après le début des vomituritions , l'air dont l'estomac était gonflé; — cette expérience ne réussissait toutefois, comme il va sans dire, que lorsque le viscère ne renfermait pas trop de substances liquides ou solides. J'avais soin de boucher rapidement la canule après l'évacuation des gaz, pour empêcher le contenu stomacal liquide de s'échapper par la fistule.

Les contractions de l'estomac pourraient aussi , comme je l'ai dit tout-à-l' heure, favoriser le vomissement, en ga-

raiitissant l'occlusion solide du pylore , et en empêchant ainsi le contenu stomacal de s'échapper dans l'intestin. Rien ne s'oppose, à première vue, à cette manière de voir. Cependant nous ne possédons pas encore la preuve définitive que les contraction^de la région pylorique suflBsent à empêcher complètement le passage du contenu stomacal dans le duodénum.

En outre, dans les cas où le vomissement n'est pas accompagné de mouvements visibles de l'estomac, nous ne savons pas si le contenu stomacal s'échappe plus facilement ou plus fréquemment par le pylore, que lorsque ces mouvements existent. Tout ce que j'ai pu constater, sous ce rapport, sur des chiens auxquels j'avais pratiqué une fistule de la portion supérieure du duodénum, dans le voisinage du pylore, c'est que:

1° Au moment du vomissement, il ne s'écoule rien par la fistule, si l'estomac ne contient que très-peu d'aliments; c'est-à-dire si Témétique est donné immédiatement après un repas très-modéré, que l'on fait faire à l'animal à la fin d'une digestion antérieure qui n'a pas laissé de résidus dans l'estomac. — Un seul chien fit exception à cette règle. C'était un animal afi'aibli et maladif qui mangeait très-peu à la fois, môme après une abstention prolongée de nourriture, et dont le duodénum charriait continuellement des résidus alimentaires non digérés par l'estomac, en beaucoup plus grande quantité que cela ne s'observe chez des chiens normaux, porteurs de fistule duodénale. La nourriture ordinaire de ce chien se composait de viande et de pain. Lorsque, avant l'expérience, et quelques heures après le dernier repas, je lui faisais prendre du riz et l'émétique ensuite, je trouvais toujours, après le vomissement, de petites quantités de riz soit dans le duodénum, soit sur les bords de la fistule laissée ouverte à dessein.

2° Lorsque, au moment du vomissement, l'estomac est fortement rempli de matières semi-liquides, les résultats peuvent

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varier d'un jour à l'autre, chez le même animal, si l'on répète plusieurs fois sur lui l'expérience. Tantôt le pylore donne passage à une petite quantité de contenu stomacal, tantôt rien ne s'écoule de l'estomac dans l'intestin, sans qu'il soit possible de mettre cette- différence sur le compte du plus ou du moins d'énerg-ie que présentent, dans ces deux cas, les efforts de vomissement.

Quelques-unes de mes expériences me font pencher vers l'opinion que le pylore, au moment du vomissement, laisse échapper d'autant plus facilement une partie du contenu stomacal, que celui-ci est plus liquide. Cependant je ne puis me prononcer définitivement sur ce dernier point, avant de disposer d'un plus grand nombre d'observations concordantes.

J'ajouterai que pendant le vomissement on voit constamment, chez les animaux porteurs de fistule dùodénale, se déverser dans l'intestin une très-grande quantité de bile. L'excrétion biliaire est plus abondante lorsque le vomissement a lieu immédiatement après le repas ou au commencement de la digestion, que lorsqu'il survient dans les périodes plus avancées du travail digestif.

Pour résumer ces dernières remarques sur l'occlusion du pylore pendant le vomissement, nous avons vu que lorsque l'estomac ne contient que très-peu de matières semi-liquides, rien ne passe dans le. duodénum, du moins chez les chiens normaux; de plus, que si l'estomac contient beaucoup de matières de consistance semi-liquide, le pylore tantôt ne laisse rien échapper, tantôt s'entr'ouvre pour donner issue à une l)etite quantité de contenu stomacal. Cette différence qui, ainsi que nous l'avons vu, ne peut pas être attribuée à l'énergie plus ou moins prononcée des contractions abdominales, — contractions dont l'intensité a été sensiblement la même dans l'un et l'autre cas, — cette différence, dis-je, tiendraitelle à ce que, dans le premier cas, la région pylorique s'est trouvée en contraction au moment du vomissement, taudis" que ces contractions ont manqué dans le second? Nous ne

le savons pas. Tout ce que nous sommes en droit de dire, c'est que les mouvements du pylore peuvent, en effet, manquer dans certains cas, et qu'alors le passage du chyme dans l'intestin doit rencontrer moins d'obstacles que lorsque le pylore est en mouvement et par conséquent contracté.

Mais pourquoi cette tendance du contenu stomacal à s'échapper de préférence par l'orifice cardiaque , puisque l'action mécanique de la presse abdominale s'exerce avec une égale intensité sur toute l'étendue de l'estomac, et par conséquent sur le pylore aussi bien que sur le cardia? — Comme rien ne nous autorise à supposer une résistance plus solide à l'orifice pylorique qu'à l'orifice cardiaque qui, sous ce rapport, présente un mode d'occlusion beaucoup plus compliqué et aussi plus efficace, il faut bien admettre qu'au moment du vomissement , il intervient une diminution de la résistance au cardia, diminution qui détermine la direction du mouvement imprimé au contenu stomacal par les contractions de la presse abdominale. Nous verrons bientôt que dans la production de cette diminution de résistance il entre un élément de plus que la compression de l'estomac par les muscles abdominaux et le diaphragme.

L'étude circonstanciée de l'influence que les mouvements stomacaux exercent sur l'occlusion du pylore pendant le vomissement, est entourée de plus de difiicultés qu'il ne semblerait à première vue. Comment, en effet, s'assurer que ces mouvements existent, sinon en mettant l'estomac à nu? Mais en ouvrant l'abdomen, on dérange complètement le mécanisme normal du vomissement, et dès lors, que peut-on conclure de l'absence d'une expulsion partielle du contenu stomacal par le pylore, et même de l'absence de la réjectiou par le cardia? — Je tenais à vous signaler au moins les diflûcultés expérimentales qui s'opposent à l'examen de cette question , sur laquelle j'eusse désiré pouvoir vous communiquer des données plus positives.

Ce premier groupe de faits nous conduit au résultat que

les mouvements visibles à la surface de l'estomac, pendant le vomissement, ne sauraient influencer que d'une manière tout-à-fait secondaire l'expulsion du contenu stomacal , et qu'ils n'ont aucune part directe à l'effort qui accomplit cette expulsion. C'est la presse abdominale qui en est le seul agent. — Concluerous-nous de là, à l'exemple de Baylc, de Chirac, de Magendie etc., que les mouvements de l'estomac sont entièrement superflus dans le vomissement, que cet organe n'y joue qu'un rôle en quelque sorte passif, assimilable à celui d'une vessie inerte, et que toute l'activité mise en jeu pour le vomissement, réside dans les contractions des muscles abdominaux et du diaphragme?

Nous n'irons pas aussi loin; trop de faits nous indiquent dès à-présent que l'estomac prend une part importante à l'acte du vomissement, et que son rôle n'est nullement celui d'une vessie inerte, vidée par une simple compression extérieure, bien que, par lui-même, je le répète, il ne contribue en rien à l'efl'ort mécanique par lequel son contenu est lancé dans l'œsophage.

On a fait souvent la remarque , — et c'est à tort que beaucoup d'auteurs n'ont pas cru devoir s'y arrêter, — que si le vomissement n'était que l'efifet de la presse abdominale, il devrait se produire chaque fois que nous contractons avec force les muscles abdominaux et le diaphragme. Il est facile de se convaincre que nous pouvons faire agir ces niuscles avec une gnmde énergie, et que néanmoins nous ne réussissons pas à provoquer ainsi le vomissement , si nous ne sommes pas déjà sous le coup d'une influence qui a produit en nous des nausées, c'est-à-dire, si la partie supérieure du tube digestif n'a pas déjà préalablement subi les modifications particulières dont nous cherchons à reconnaître la nature et qui seules rendent le vomissement possible.

Outre l'argument que je viens de citer, les défenseurs de la coopération active de l'estomac dans le vomissement, ont encore invoqué à l'appui de leur thèse le fait bien connu

que des accès violents de toux ne provoquent pas dans tous les cas. le rejet du contenu stomacal. Mais il nous semble que même au point de vue de Mag-endie et de ses partisans, la solution de cette difficulté n'est pas très-malaisée. En effet, pendant la toux , et avant que la presse abdominale ait atteint son maximum d'énergie, il survient une détente subite par l'expulsion de l'air amassé dans la cavité thoracique. La pression qui, pendant l'occlusion de la glotte, agissait également sur les poumons gonflés d'air et sur les viscères abdominaux, diminue tout-à-coup dans le tliurax dont l'air s'échappe avec violence; au même instant les viscères abdominaux gagnent un peu plus d'espace, en suivant le mouvement ascendant du diaphragme relâché, et remontent vers la cavité thoracique. Oii conçoit dès lors que c'est seulement dans quelques cas particuliers que le vomissement pourra être un effet direct de la toux ; ainsi, p. ex., lorsque la cause de la toux résidera non pas exclusivement dans des altérations locales de la muqueuse respiratoire, mais dans une irritation de certaines fibres des pneumogastriques, irritation pouvant se propager des rameaux pulmonaires aux rameaux gastriques, comme cela a lieu constamment dans la coqueluche. Dans le vomissement ordinaire, les lèvres de la glotte restent solidement fermées et la colonne d'air intrathoracique conserve son maximum de tension au moment même de l'effort, tandis que dans la toux cette tension se trouve brusquement diminuée, ce qui exphque la rareté relative du vomissement.

Nous ne voudrions pas prétendre pour cela que la présence d'une grande quantité d'air comprimé dans le thorax, bien qu'elle puisse faciliter le vomissement, en soit une des conditions indispensables. S'il en était ainsi, les individus affectés de paralysie de la glotte , ne pourraient pas vomir. Or la littérature médicale a enregistré des exemples nombreux qui attestent le contraire, et l'expérience directe démontre que la section des quatre nerfs laiyngés laisse subsister en entier

la faculté de vomir. Les chiens opérés de la sorte ne se disting-uent, sous ce rapport, des animaux à glotte mobile que par une durée un peu plus longue et par le caractère évidemment plus pénible des vomituritions. La même observation s'applique aux animaux à fistule trachéale.

C'est dans ces cas de paralysie laryngée et exclusivement pour eux que se vérifie la règle étendue à tort par quelques auteurs à l'état normal , à savoir que la glotte se ferme au moment où les matières rejetées passent par le bout supérieur de l'œsophage. — Il ne peut être question d'une occlusion instantanée de la glotte dans les conditions normales, puisque nous venons de voir que la glotte est déjà fermée au début des vomituritions et avant que rien soit entré dans l'œsophage.

Mais revenons à notre discussion de la théorie qui considère la presse abdominale comme l'unique agent du vomissement. Nous avons vu qu'il n'est pas possible de provoquer volontairement le vomissement par la seule action de la presse abdominale. Eh bien, cette même impossibilité de vomir a été constatée plusieurs fois chez l'homme dans certaines maladies nerveuses , non compliquées d'obstacles mécaniques dans les voies de la déglutition ou dans l'estomac. Si , à ces malades, on administre un émétique , ils sont bientôt pris de vomituritions très-énergiques ; les contractions des muscles abdominaux et du diaphragme se succèdent à courts intervalles, et avec une intensité croissante; la violence des efforts est telle qu'après une certaine durée de cet état, les malades sont littéralement exténués, et néanmoins ils ne réussissent pas à rejeter une parcelle du contenu stomacal. — Voilà des faits très-peu favorables à la doctrine de Bayle et de Magendie. — Pourquoi cette incapacité de vomir, malgré l'activité la plus énergique et en apparence la plus complète de la presse abdominale î Ne serait-ce point parce que l'estomac est chargé d'une fonction quelconque dont la suspension s'oppose au

TOUS DKUXIÈMX ^'

482 PHTSIOLOGIB DE LA DIGESTIOX.

succès des efforts de vomissement? — Les cas pathologiques que je viens de citei", ne sont pas isolés. La littérature en a enregistré d'autres dans lesquels le vomissement était complètement empêché à la suite de certaines altérations locales de l'estàmac. Je fais entièrement abstraction des cas dans lesquels l'autopsie révéla des obstacles mécaniques rendant directement impossible l'ascension des matières dans l'œsophage , ainsi que de ceux où l'estomac dégénéré ne pouvait plus élastiquement céder à l'action de la presse abdominale. Ces derniers exemples, invoqués autrefois en faveur de la théorie qui admettait des mouvements particuliers de l'estomac pendant le vomissement, n'ont évidemment pas de valeur démonstrative. Mais j'ai en vue un petit nombre d'autres observations, consignées dans les journaux médicaux français du commencement de ce siècle, observations dans lesquelles il est expressément dit que les parois stomacales, bien que partiellement dégénérées, ne présentaient ni angles saillants , ni fausses valvules, ni une rigidité telle que l'action de la presse abdominale en fût gênée ou annulée. Les malades auxquels avaient appartenu ces estomacs, étaient absolument incapables de vomir, soit qu'ils éprouvassent spontanément des vomituritions , soit qu'elles fussent provoquées par un émétique.

En présence de ces faits, il est difficile de se soustraire à la supposition que le vomissement, dans certaines conditions pathologiques (troubles nerveux, etc.) peut être rendu impossible par non-participation active de l'estomac , par l'absence de certains mouvements stomacaux , indispensables à l'accomplissement de cet acte.

Cette conséquence, si évidente, n'a pas échappé à quelques observateurs postérieur» à Magendie; mais, en la formulant , ils sont tombés dans une autre erreur , celle de déclarer les mouvements de l'estomac directement intéressés dans la production de la force vive qui fait jaillir

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au dehors le contenu stomacal. — Cette manière de voir étant en opposition avec l'expérience directe , on a été conduit à se demander si les mouvements de l'estomac, au cas on ils viendraient à être démontrés indispensables à l'acte du vomissement, ne serviraient pas plutôt à vaincre un ohstacle s'opposant à l'expulsion des matières, qu'à produire cette expulsion elle-même. — Mais quel est cet obstacle? On ne peut guère se le représenter ailleurs qu'au cardia. Examinons par conséquent si, au moment du vomissement, la résistance de l'orifice cède en vertu d'un mouvement actif de l'estomac, et si cette dilatation active , à supposer que nous puissions la constater, est une des conditions indispensables du vomissement. Les données qui existent sur ces deux questions dans la littérature physiologique , sont excessivement fragmentaires. Pour arriver à une solution, il était indispensable d'instituer des expériences d'après un plan nouveau.

L'inspection directe du cardia, sur l'estomac découvert d'après la méthode ordinaire, fut le premier procédé auquel j'eus recours, mais sans aucun résultat positif. On voit, pendant les vomituritions, la portion cardiaque se rapprocher un peu du diaphragme et se couvrir de quelques plis; — mais comment décider si ces phénomènes , que déjà Riihle a très-exactement décrits, sont dûs à une action spéciale et importante des muscles du cardia ? Il est d'ailleurs trèsdifficile et quelquefois impossible de bien voir la région du cardia chez les carnivores, sans exercer des tractions violentes .sur la partie sousdiaphragmatique de l'œsophage; , si l'estomac est tant soit peu rempli d'aliments, la région du cardia reste toujours à moitié cachée et n'est visible, pour ainsi dire, qu'en raccourci, au fond de la fente comprise entre la convexité de l'estomac et le diaphragme.

J'arrivai à des résultats plus nets , en palpant , sur un animal porteur de fistule stomacale , l'intérieur du viscère et l'orifice cardiaque pendant les vomituritions et au mo-

484 PHYSIOLOGIE 0E LA 0IGESTION.

ment du vomissement. J'employai, pour ce but, des chiens de taille moyenne , auxquels je pratiquai , dans la moitié gauche de l'estomac, une fistule de dimensions plus grandes que d'ordinaire. L'ouverture fistuleuse, fermée dans les intervalles des expériences au moyen de la canule mobile construite d'après le modèle de Bardeleben , avait au moins 4 centimètres de diamètre et pouvait être dilatée encore davantage par un léger effort de . la main. J'introduisais facilement deux doigts par l'ouverture débarrassée de son appareil d'occlusion; et avec mes deux doigts, je pouvais palper en tout sens l'intérieur de la cavité stomacale , et pratiquer le toucher œsophagien jusqu'au dessus du trou diaphragmatique, chaque fois que par une cause quelconque le cardia s'ouvrait ou que j'en forçais le passage à dessein. Avant de commencer les expériences, je laissais les animaux s'accoutumer à la fistule, que je tenais d'abord fermée pendant plusieurs semaines. Ensuite j'enlevais l'appareil et je pratiquais, plusieurs jours de suite, par séances de 15 à 20 minutes, le toucher de la région cardiaque, après quoi la canule était remise en place. L'exploration de l'orifice cardiaque se faisait sur l'estomac modérément rempli d'aliments et à différentes périodes de la digestion.

Vous connaissez déjà en partie les phénomènes que l'on observe, dans ces conditions, à l'orifice cardiaque, et je n'y reviendrai qu'en peu de mots. Le cardia, ainsi que je vous l'ai exposé précédemment (1), est le plus souvent fermé, et s'il s'ouvre de temps en temps , ce n'est que pour donner passage au bol alimentaire ou à la salive déglutie; mais ces mouvements de dilatation sont très-fugaces et cessent presque immédiatement; le cardia en outre se dilate, par moments, en vertu du mouvement péristaltique du bout inférieur de l'œsophage, qui a heu indépendamment de toute déglutition. Nous avons vu que ce mouvement est caracté-

(I) Voy. Leçon XXXIT.

TBENTE-SEPTIÈME LEÇON. 485

risé par un déplacement ascendant et descendant d'une coustriction circulaire qui commence au cardia et qui y aboutit à son retour. La dilatation ne s'étend donc jamais en même temps à toute la partie inférieure de l'œsophage; il n'est jamais possible, même lorsque le cardia s'est spontanément dilaté, de faire pénétrer le doigt sans frottement jusque dans la portion thoracique de l'œsophage ou de le faire mouvoir à droite et à gauche dans l'intérieur du canal. — Quand l'orifice cardiaque est fermé, on ne parvient à. y pénétrer qu'avec un effort assez considérable , et , une fois engagé dans la portion inférieure de l'œsophage, le doigt y est vigoureusement embrassé et comprimé de toutes parts. Au dessus du trou diaphragmatique , on sent avec une grande netteté le choc du cœur, propagé de la convexité postérieure du ventricule gauche à la paroi antérieure de l'œsophage.

Après avoir bien constaté toutes ces particularités par des explorations souvent répétées , et après m'être assuré , sur chacun de mes animaux en particulier , que la palpatiou même prolongée de l'orifice cardiaque ne modifiait en rien le caractère de ses mouvements ni la solidité de son occlusion, je procédai aux expériences directes avec l'émétique. On commençait par faire^-faire aux chiens un repas destiné à remplir modérément leur estomac, puis on les forçait à avaler une dissolution aqueuse de 20 centigr. de tartre stibié , à laquelle on ajoutait quelquefois encore un demi gramme de poudre d'ipécacuanha. Ou bien on donnait 60 centigr. d'ipécacuanha avec 5 centigr. de tartre stibié. Ces deux mélanges avaient sensiblement la même action. On liait les animaux sur le dos, et, peu d'instants après l'ingestion de l'émétique, on enlevait la canule. Rapidement j'entrais dans l'estomac avec une grande partie de ma main, afin de boucher l'ouverture fistuleuse et d'empêcher la sortie des aliments. — Un doigt était posé sur l'orifice cardiaque ou engagé dans la portion inférieure de l'œsophage. —

Bientôt les nausées se déclaraient chez l'animal; il exécutait des mouvements de déglutition, à la suite desquels le cardia s'entr'ouvrait pour laisser passer la salive ou l'air avalé, passag-e qui s'effectuait en général avec une grande rapidité. C'est à cette occasion, ainsi que dans les expériences préliminaires dont il vient d'être question, que j'ai confirmé encore une fois les particularités que je vous ai communiquées autrefois sur le mode 4e propulsion du bol alimentaire dans l'œsophage (1). — Après un intervalle plus ou moins long, pendant lequel l'animal et ma main restaient dans la même position, les déglutitions cessaient et le chien exécutait le mouvement inspiratoire profond qui précède les vomituritions proprement dites. — L'abaissement, du diaphragme, produit par cette inspiration profonde, était distinctement perçu, à l'intérieur de la cavité stomacale, par celui des deux doigts qui était appliqué à la région de la petite courbure , tandis que l'autre doigt , appliqué au cardia, ne le sentait qu'à peine. La région du cardia paraissait ne pas subir le déplacement imprimé à la petite courbure, mais se soulever, au contraire, comme pour se rapprocher du diaphragme. Mais, au même instant, et avant que les contractions des muscles abdominaux se manifestassent à la vue ou au toucher, la résistance de l'anneau cardiaque, fermé jusqu'alors, cédait tout-à-coup et le doigt s'enfonçait dans la portion inférieure de l'œsophage sans plus rencontrer le moindre obstacle et sans être comprimé par aucun point du canal. A n'en pas douter, le cardia et le bout inférieur de l'œsophage s'étaient dilatés , avant le début des contractions abdominales, et antérieurement à la compression de l'estomac par les forces réunies de la presse abdominale. Ce n'est qu'un instant plus tard que la presse abdominale entrait en action, ce que l'on sentait très-bien à la compression de la main engagée dans l'estomac ; aus-

(I) Voy. Leçon XIV. Tome \.

sitôt les gaz et le couteau stomacal semi-liquide se précipitaieut à travers l'orifice cardiaque et passaient à côté de mon doigt dont ils éloignaient en tous sens les parois œsophagiennes. — Le vomissement avait eu lieu. La dilatation du cardia avait précédé le rejet des matières et s'était maintenue pendant toute la durée du vomissement. Bien plus, lorsque cet acte se composait d'une série d'efforts ou de secousses consécutives, le cardia restait invariablement dilaté dans les intervalles de ces secousses. Quand la secousse finale qui produisait l'expulsion du contenu stomacal, était précédée de vomituritious plus faibles, le cardia s'ouvrait déjà pendant ces deroières. Inutile d'ajouter que, dans toutes ces expériences, le contenu stomacal s'échappait non seulement par l'œsophage , mais aussi en partie par l'ouverture fistuleuse que ma main ne bouchait pas hermétiquement. C'est pourquoi aussi, dans ces conditions, les vomituritious restaient très-souvent infructueuses , parce que l'air avalé ressortait presque aussitôt par la fistule.

J'ai répété ces expériences avec le même succès sur des chiens maintenus debout et fixés par les pieds pendant le vomissement. Il est très-difficile et très-fatigant pour l'observateur de maintenir les animaux en place pendant le vomissement avec un bras passé autour de leur corps ; mais sur l'animal debout on réussit beaucoup mieux que sur l'animal étendu et hé à atteindre le cardia avec l'autre main et à pénétrer très-haut dans l'œsophage,

La première idée que suggèrent ces faits, c'est qu'immédiatement avant et pendant le vomissement, le cardia est dilaté par une action musculaire quelconque. Cependant il reste à voir si la dilatation observée n'est pas néanmoins un phénomène passif, une espèce de détente forcée produite par la pression des gaz contenus dans l'estomac, pression portée à son maximum par les contractions des muscles abdominaux et peut-être de l'estomac lui-même. La cessation de l'obstacle au cardia, perçue par le doigt au moment où les gaz com-

mencent à s'échapper, tout en donnant l'illusion d'une dilatation active, ne serait ainsi que l'effet passif de l'augmentation de la pression intrastomacale.

On peut tout d'abord objecter à cette manière de voir que la dilatation du cardia est perçue déjà un moment avant l'effort de vomissement proprement dit. Mais ceux qui regardent comme l'un des préliminaires constants du vomissement une augmentation très-considérable de la pression intrastomacale, éluderont cette objection par le raisonnement suivant: Comme l'estomac rempli d'aliments oppose une très-grande résistance aux efforts de la presse abdominale, avant de céder, ces efforts eux-mêmes ne peuvent être perçus par l'observateur qu'au moment où ils ont atteint la force nécessaire pour produire une diminution de volume de l'estomac. Les gaz s'échappant brusquement, l'observateur perçoit l'effet cumulatif contractions abdominales, effet qu'il confond alors avec le commencement de ces contractions. C'est à-peu-près ce qui se passe lorsque nous comprimons entre les mains une vessie gonflée d'air, dont l'orifice est lié. L'effort que nous exerçons sur la vessie ne devient appréciable pour les spectateurs qu'au moment oii il fait sauter la ligature et oi!i la vessie s'affaisse sur elle-même, en entraînant brusquement après elle la main qui la comprime.

J'ai hâte de vous dire qu'une semblable illusion n'a pu avoir lieu dans nos expériences, et cela pour deux raisons:

Premièrement il ne faut pas oublier que nos animaux portaient une large fistule stomacale que l'on ouvrait pendant l'expérience, ce qui rendait impossible une tension cumulative des gaz dans l'intérieur du viscère. — Deuxièmement, si la dilatation du cardia n'était due qu'à la pression intrastomacale portée au maximum, comment expliquer les cas nombreux où nous avons vu le cardia rester largement ouvert entre les différentes secousses du vomissement?

A la première de ces raisons on a opposé un dernier argument qui m'a été fait oralement. Puisque, pour palper

l'orifice cardiaque, j'étais obligé d'introduire dans l'estomac une grande partie de ma main, la fistule ne se trouvait-elle pas obturée comme par un bouchon, et cette obturation ne devenait-elle pas hermétique au moment on les contractions abdominales venaient appliquer avec force les téguments du ventre autour de ma main et fermaient ainsi les dernières fentes existant au pourtour de l'ouverture fistuleuse? Les gaz accumulés dans l'estomac pouvaient donc acquérir une tension considérable et finir par forcer l'orifice cardiaque.

Je pourrais écarter ce soupçon en m'appuyant sur le fait déjà indiqué qu'au moment de la dilatation du cardia , on ne perçoit encore aucune contraction des muscles abdominaux au pourtour de la main passée par la fistule, et que ces contractions ne se font sentir d'une manière appréciable que plus tard. — Mais pour rendre impossibles toutes les suppositions de ce genre, j'aî répété l'expérience avec une modification nouvelle.

Un tube de verre, ouvert aux deux bouts et du diamètre d'à-peu-près un centimètre, est introduit dans l'estomac, à côté de la main, de manière à maintenir la cavité stomacale en communication avec l'air extérieur. Les animaux sur lesquels on expérimente, ne reçoivent pour nourriture que des substances semi-liquides. On laisse agir l'émétique et le cardia se dilate, exactement comme dans les expériences précédentes, dès le début des vomituritions.

Occupons-nous des causes de cette dilatation.

Si le cardia se dilate par l'action de certains muscles de l'estomac, — et nous verrons que c'est en effet ce qui a lieu, — ces muscles ne peuvent être que les fibres longitudinales qui, partant de la portion inférieure de l'œsophage, rayonnent en tout sens autour du cardia et viennent se répandre à 5 ou 6 centimètres (et-peut être plus bas encore) au dessous de cet orifice , dans la tunique moyenne de l'estomac. Les auteurs qui ont essayé de déduire théoriquement l'action de ces muscles de leurs points d'attache, se sont généralement

représenté l'œsophage comme point fixe et l'estomac comme point mobile. On a dit par conséquent que lorsque ces muscles entraient en action, la partie inférieure de l'œsophage se raccourcissait et attirait à elle l'estomac, en môme temps que les parties situées au dessous du cardia, tendaient à se rapprocher de cet orifice, en rétrécissant un peu la cavité stomacale et eu diminuant la longueur de la petite courbure. Cependant, eu y réfléchissant bien, on trouvera que l'estomac, dans les conditions oii nous l'étudions, ne saurait se prêter que très-difficilement à de semblables changements de place et de volume. En effet, avant le vomissement, le viscère est ordinairement rempli de gaz ou d'aliments qui, par leur masse, s'opposent aux locomotions du viscère et aux rétrécissements de sa cavité. La contraction des fibres radiaires du cardia aura donc pour effet, non pas de rétrécir l'entonnoir cardiaque et de raccourcir l'œsophage, mais de distendre et de dilater l'orifice cardiaque (1). Les fibres longitudinales ayant leur point d'insertion du côté de l'estomac, agiront comme des cordons disposés en rayons autour d'un canal dilatable. Dans le casoù l'estomac est très-peu remph d'aliments et dépourvu de toute tension élastique, le même effet devra se produire quand l'action des muscles radiaires du cardia coïncidera avec des contractions énergiques du diaphragme. En effet, l'œsophage étant intimement uni au diaphragme, toute contraction énergique de celui-ci se communiquera à la portion inférieure du premier et l'entraînera vers la cavité abdominale. Si, au même instant, les muscles longitudinaux du cardia entrent en action, leur point fixe sera en réalité l'estomac et non pas l'œsophage, en train de se rapprocher de la région du cardia où ces muscles s'insèrent. Or, du moment que le point fixe est du côté de l'estomac , l'action mécanique des fibres longitudinales se manifestera principalement à leur insertion radiaire sur l'en-

{i) Le léger mouvement d'ascension de la partie cardiaque de l'eslomac, que l'on observe pendaol lu vomissement, est postérieur a la dilulatiou du cardia.

tonnoir cardiaque. — Si nous appliquons à ces phénomènes la loi du parallélogramme des forces, nous pouvons décomposer les tractions obliques qui s'exercent circulairement au cardia en deux forces dont Tune agit dans le sens vertical et l'autre dans le sens horizontal; la première tend à raccourcir l'œsophage, et la seconde à le dilater. Plus la première de ces forces, produisant le raccourcissement, est empêchée de se manifester, plus les effets de la seconde, c'est-à-dire la dilatation, devront prévaloir.

J'ai essayé, à diverses reprises, de surprendre directement les mouvements dont il s'agit, sur l'estomac découvert et non lésé. Mais ces tentatives ont constamment échoué. Comme je l'ai déjà indiqué précédemment, la portion cardiaque de l'estomac , examinée dans sa position normale , se dérobe en grande partie à la vue, et l'on conçoit que dans ces recherches tout déplacement artificiel, toute traction violente exercée sur le viscère fausserait entièrement les résultats. J'ai dû, par conséquent, abandonner cette méthode et en chercher une autre plus apte à démontrer l'existence d'une contraction active des fibres longitudinales, pendant le vomissement. Il s'agissait, en même temps, d'exclure l'hypothèse d'un relâchement réflexe des fibres circulaires antagonistes.

Le plan que j'adoptai pour résoudre ce problème, est celui-ci: Supprimer directement l'action des muscles longitudinaux du cardia et observer l influence de cette lésion sur le mécanisme du vomissement.

J'avais à choisir entre trois moyens pour mettre hors d'action les muscles radiaires du cardia.

Le premier moyeu consistait à les couper directement aù dessous du cardia, en n'épargnant que la muqueuse. Mais cette opération m'aurait exposé à la rupture de la muqueuse stomacale chargée de soutenir seule tout le poids de l'organe. Je jugeai donc inutile de tenter ce procédé.

Second procédé: Couper les nerfs qui se rendent aux muscles longitudinaux du cardia. Malheureusement nous ne connais-

sons pas les filets propres de ces muscles, et à supposer môme que nous les connûssions, comment les isoler des autres nerfs voisins, cheminant dans la même direction? En coupant des nerfs non intéressés dans l'expérience, je risquais de produire une paralysie trop étendue et d'enlever à mes résultats toute valeur démonstrative. Je rejetai donc ce moyen comme le premier, et à cet égard, je crois à peine nécessaire de m'en, référer au jugement de ceux qui connaissent les conditions anatomiques des nerfs gastriques.

Le dernier et seul moyen qui présentât quelque chance de succès, consistait à priver les inuscles eu question de leur action physiologique en les désorganisant par écrasement &dim leur continuité'au dessous du cardia, sans toutefois produire de déchirure de la tunique séreuse ou muqueuse de l'estomac. Voici comment j'ai exécuté mon plan: Sur des chiens de petite taille ou très-jeunes, âgés tout au plus de 2 ou de 3 mois et éthérisés, j'ai découvert l'estomac par une incision longue de 3 centimètres, faite parallèlement au rebord antérieur des fausses côtes gauches, et j'ai attiré au dehors la moitié gauche du viscère avec le cardia. Une sonde cannelée, passée sous ces parties, les maintenait en position. Alors j'entourais l'estomac, à-peu-près à un ceutimèti-e au dessous du cardia, d'un long ruban très-fort, que j'appliquais exactement à la séreuse en évitant les grands vaisseaux gastriques. Au devant de la portion embrassée en arrière et latéralement par le ruban on plaçait un cylindre de bois ou de fer, large d'environ 1 centimètre et long de 5 à 10 centimètres, sur lequel on croisait les bouts du ruban, réunis en nœud coulant. Je saisissais l'un des bouts avec la main entourée d'un mouchoir et un aide faisait la même manœuvre de l'autre côté: puis on tirait vigoureusement de part et d'autre, jusqu'à ce que le segment stomacal, pressé contre le cylindre, fût en partie désorganisé , sans toutefois subir de lésion de continuité. Après quelques secondes de tractions énergiques, on enlevait le ruban et le cylindre solide. Examiné dans ce moment,

le seg-ment stomacal compris dans la "ligature, était trèspâle; mais bientôt il redevenait rouge et se montrait couvert de sugillations. J'ai vu assez souvent, dans l'anneau ecchymotique, subsister une ligne horizontale plus pâle que le reste, dont les vaisseaux ne paraissaient plus recevoir de sang, et qui partageait l'ecchymose en une zône supérieure et une inférieure. Les parois stomacales ne montrèrent jamais, après l'opération, de solution de continuité. Avant que l'animal se réveillât de l'éthérisation , on replaçait les viscères dans la cavité abdominale et l'on fermait la plaie extérieure par une suture comprenant à la fois la peau et les muscles. — Les animaux, à leur réveil, n'accusaient aucun troublé apparent. ^Beaucoup de petits chiens, au bout de peu de temps, recommencèrent d'eux-mêmes à manger. Les chiens plus âgés refusaient quelquefois la nourriture, mais si on leur introduisait de la viande au fond de la bouche, ils l'avalaient sans difficulté. La déglutition des liquides ne montrait pas non plus d'anomalie.

Les animaux, après l'opération, recevaient de la nourriture et, au bout de 3/4 à 2 heures, on leur administrait l'émétique. Bientôt les nausées se déclaraient. Après des vomituritions assez légères, le diaphragme et les muscles abdominaux commençaient à se contracter avec la plus grande énergie. Pas de vomissement. Les efforts les plus violents se répétaient à courts intervalles, mais sans succès. Les chiens, très-inquiets, se traînaient d'un coin à l'autre, continuellement en proie aux vomituritions et trahissant leur malaise môme dans les intervalles des vomituritions, par la position caractéristique de la tête et du cou. J'ai vu quelquefois 12 à 15 périodes de vomituritions se succéder à intervalles plus ou moins rapprochés, sans amener l'expulsion d'une parcelle du contenu stomacal. Plusieurs chiens, dans cet état, offraient un spectacle si pénible que je les sacrifiai pour mettre fin à leur .supplice.

Je vais faire passer sous vos yeux quelques estomacs des-

séchés qui proviennent de ces expériences et que j'ai conservés depuis plus de 6 ans. Vous reconnaîtrez encore, malgré le raccornissement des préparations , l'anneau écrasé au dessous du cardia, à sa couleur un peu plus saturée, plus veineuse que le reste. — Quant à la muqueuse, elle n'a jamais subi de lésion de continuité, bien que parfois elle fût un peu ecchymosée.

L'expérience que je viens de vous décrire est en quelque sorte la contrépreuve de l'expérience de Magendie, consistant à substituer à l'estomac une vessie inerte et à en faire vomir le contenu. Dans les deux cas la presse abdominale subsiste dans toute son intégrité, mais chez les animaux de Magendie, l'estomac tout entier , y compris le cardia , manque et le vomissement s'effectue normalement; chee nos animaux au contraire l'estomac est conservé dans sa continuité et le vomissement est rendu impossible. Nous avons , par notre procédé, créé dans l'estomac un obstacle invincible au vomissement, l'organe est devenu l'antagoniste de cet acte au lieu de le favoriser. C'est donc l'agent destiné à neutraliser cet antagonisme, qui a dû être mis hors d'action par l'écrasement circulaire du cardia.

Il ressort de ces faits (que j'ai pu reproduire avec le même succès sur deux chats), que dans le vomissement il intervient une action musculaire propre aux Jilres de l'estomac et, de plus, que cette intervention est absolument indispensable a l'accomplissement régulier du vomissement, si l'estomac ou du moins sa portion cardiaque est conservée.

L'expérience de Magendie, ainsi que nous avons déjà pu le prévoir d'après les résultats de Tantini, ne prouve donc qu'une chose: c'est que si l'estomac manque dans sa totalité, il n'est pas nécessaire au vomissement. — Une observation pathologique rapportée par un journal médical de Vienne, en 1846, paraît confirmer cette proposition aussi pour l'homme. Il s'agit d'une malade morte à la suite d'un empoisonnement volontaire par un acide minéral. « Elle fut en proie à des vo-

TKENTE-SIIPTIÈME LEÇON. 495

misseraents continuels jusqu'à la mort et, dans les matières vomies, on trouva les nombreux débris des membranes de l'estomac. A l'autopsie, il fut constaté que l'estomac n'existait plus: on ne trouva que de petites portions de ses parois qui étaient unies par des exsudations péritonéales aux viscères environnants et aux parois de l'abdomen, de manière à former une cavité communiquant avec l'œsophage. Cette femme avait encore vomi dans les dernières heures de sa vie, et pourtant, à cette époque, il n'y avait évidemment plus d'estomac contractile (1).»

En second lieu, nos expériences excluent l'hypothèse d'une action réflexe produisant le relâchement des fibres circulaires du cardia pendant le vomissement. En effet, l'autopsie, chez tous nos chiens , démontra l'intégrité parfaite des fibres musculaires au niveau de l'orifice cardiaque et de la partie inférieure de l'œsophage; les nerfs de ces parties n'avaient pas souffert et la désorganisation avait porté seulement sur un anneau de l'entonnoir cardiaque situé a quelque distance au dessous de cet orifice. Si la dilatation du cardia reconnaissait pour cause un relâchement des muscles annulaires, il est clair qu'une lésion située au "dessous de ces muscles et n'intéressant ni leurs nerfs moteurs ni leurs fibres intégrantes, ne pourrait pas en empêcher le relâchement.

Pour épuiser toutes les possibilités, on pourrait encore expliquer les effets observés en admettant que notre opération a paralysé des nerfs moteurs récurrents ^ allant de l'estomac au cardia et à l'œsophage. Mais il est évident, d'après les données de l'Anatomie, que ce trajet hypothétique ne pourrait être attribué qu'à des nerfs provenant du grand sympathique et accompagnant les gros vaisseaux de l'estomac. — Eh bien , l'on peut détruire tous les filets sympathiques de l'estomac, et .extirper le ganglion cœliaque,

(1) Cel exemple a déjà «lé cité par M. LoDgel. Loc. cil. Tom. I. 2' porlie p.

496 PHYSIOLOGIE DE LA DiaESTION.

sans porter la moiadre atteinte au mécanisme du vomissement. Quant aux filets du pneumogastrique qui accompagnent l'œsophage et qui se rendent au cardia, ils ne sauraient être atteints par une lésion située plus bas que cet orifice.

Eu conséquence il ne nous reste qu'une seule manière d'expliquer l'impossibilité du vomissement produite par notre opération. C'est d'admettre que l'écrasement partiel des muscles longitudinaux de l'entonnoir cardiaque a privé l'organe de l'une des conditions indispensables au vomissement, en abolissant la dilatation active de son orifice supérieur.

J'ai dit, tout-à-l'heure, que chez aucun de mes animaux l'estomac ne s'est vidé de son contenu, malgré les vomituritions les plus prolongées et les plus énergiques. Cette assertion est vraie pour tous les cas où les animaux sont restés abandonnés à eux-mêmes. Mais en forçant les chiens, au milieu des vomituritions, d'avaler des substances liquides ou solides, j'ai réussi deux fois à provoquer la réjection partielle du contenu stomacal. L'un des animaux sur lesquels j'observai ce phénomène, s'était épuisé pendant plus d'une heure en efibrts infructueux, sans parvenir à vomir, lorsque je lui versai au fond de la bouche un peu de soupe liquide qu'il avala. Au même instant survint une série de fortes vomituritions qui se terminèrent par l'expulsion d'environ 60 cent, cub. de viande ramollie, avalée avant l'expérience. De nouvelles vomituritions qui suivirent plus tard, restèrent sans résultat et je dûs sacrifier l'animal. L'estomac contenait un peu de soupe et 400 à 500 cent. cub. de viande réduite en bouillie. La quantité rejetée ne représentait donc , comme vous le voyez, qu'une fraction minime du contenu stomacal. Il en fut de môme chez un autre chien, forcé, pendant une vomiturition, à avaler un morceau de viande. Il rejeta presqu'aussitôt par la bouche une quantité insignifiante de contenu stomacal. Dans ces deux cas , c'est probablement la

dilatation mécanique du cardia, au moment du passage du bol alimentaire, qui a rendu possible un vomissement rudimentaire. Je présume que lorsqu'on parviendra à répéter ces expériences sur des animaux plus grands, on observera le même phénomène sans avoir recours à la déglutition forcée. Les chiens de grande taille sécrètent, pendant les vomituritions, de grandes quantités de salive et de mucus pharyngé, et la déglutition de ces liquides , coïncidant avec des contractions énergiques des muscles abdominaux, pourra, on le conçoit , en ouvrant momentanément le cardia , rendre possible le vomissement.

Je dois ajouter encore — et cette remarque n'est pas superflue — que les effets de l'opération demeuraient exactement les mêmes, lorsqu'au lieu de faire avaler aux chiens l'émétique, je le.'leur injectais dans la veine jugulaire.

En commençant, j'ai donné la règle de ne choisir pour cette expérience que des chiens petits ou très-jeunes. Le but de cette recommandation n'est pas, comme on pourrait le supposer, de fournir une preuve a fortiori, puisqu'il est connu que les animaux jeunes vomissent plus facilement que les animaux adultes. Mais voici ce qui arrive si l'on expérimente sur des animaux de plus grande taille. L'estomac dont les parois sont, dans ce cas, plus épaisses et plus résistantes, s'élargit plus rapidement sous le cardia, et la ligature , au lieu d'embrasser exactement cette portion du viscère, produit, en se resserrant, des plis profonds qui se recouvrent par leurs bords. La constriction ne peut donc porter directement que sur une partie relativement très-petite de la périphérie de l'estomac et la pression que subissent les segments recouverts par les doublures ne suflSt pas pour désorganiser la tunique musculaire. Le but que l'on se propose n'est donc pas atteint, même si l'on déploie toute la force dont on est capable. On ne croirait pas à quelle énorme pression les muscles de l'estomac , ainsi recouverts entr'eux et protégés par les tuniques molles de