CORPORATION MINIÈRE

Section N®...

Ordre de paiement d'une pension.

A la Caisse minière de.

Nous vous invitons par le présent ordre, en vertu de Tarticle 94 de la loi

sur fassurance contre les accidents à payer à la mère (ou au tuteur)

pour les orphelins âgés de moins de quinze ans du nommé

victime d'un accident :

Savoir pour : Date de cessation du service de la pension :

né le Le

- Le

— Le

— Le

: — Le

— Le

et cela pour le compte de la corporation minière et pour la période

du au la somme

de : Marcs Pf., en toutes lettres

Marcs Pf .

immédiatement,

et la somme de Marcs . . . Pf., en toutes lettres

Marcs Pf .

au début de chacun des mois suivants jusqu'à Tâge de 15 ans.

La quittance doit être revêtue, par un fonctionnaire détenteur d'un timbre officiel et non intéressé au paiement, de Tattcstation accompagnée de Tapposition de ce timbre, que les enfants précités étaient encore vivants le l»' du mois correspondant et que la quittance a été donnée par la mère (ou le tuteur) en personne.

Vous devrez déduire des sommes ci-dessus les sommes que la corporation minière doit, en vertu de l'article 8 de la loi d'assurance contre les accidenlSy vous rembourser dans le cas actuel pour la période considérée.

A le ...: 189..

Le Comité de la section N».. . de la Corporation minière.

La caisse minière qui a effectué des paiements de cette nature envoie au Comité de la section les quittances signées par les bénéficiaires et accompagnées d'un compte trimestriel récapitulatif, lequel n'est autre qu'un tableau dont les colonnes indiquent les sommes allouées pour chaque catégorie

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