DES PIÈCES A PRODUIRE AU PAYEUR

àl'appuidu présent mandat.

Vu bon à payer par le receveur parti" culier ou le percepteur de la commune ci-dessus désignée, ou, à son défaut, par l'un des receveurs des revenus indirects de la même localité.

Letrésorier payeurgéoéraldudépartement (Signature ou paraphe.)

Nota. Faute par le porteur de se présenter à la caisse de l'agent de la recette

chargé du paiement, avant le , pour

toucher la somme ci-dessns énoncée, le mandat délivré à son profit sera annulé, et il ne pourra pins recevoir le montant de sa créance qu'après en avoir obtenu le réordonnancement sur un autre exercice, ce qui entraîne toujours d'assez longs délais.

On ne se présentera chez le trésorierpayeur général qu'après un délai de sfo jours.

Le présent mandat montant à la

somme de , délivré par nous,

préfet du département de

(Signature.)

Pour quittance de la somme cidessus.

(Signature,)

Payé par moi, soussigné, percepteur des contributions directes ( ou receveur des revenus indirects) à

DE PROCÉDURE ÀOMIXISÏilATIVE. VS

DÉCOMPTE

jmre de la quittance consignée sur le mandat, 50 c, à la charge de la partie prenante ( loi du 43 bruni an vu, art. 29).