DU PAIEMENT

SOMMES

INDICATION

DES ? r^ES A PRODUIRE AU PAYEUR

à l'appui du présent mandat

M. ( nom , prénoms, profession, .domicile).

Vu bon à payer par le receveur parti «ulier ou le percepteur de la commune cidessus désignée, ou à son défaut, par l'un des receveurs des revenus indirects de la même localité.

Letrésorier-payeurgénéraldudépartement (Signature ou paraphe.)

Nota. Faute par le porteur de se présenter à la caisse de l'agent de la recette

chargé du paiement, avant le , pour

toucher la somme ci-dessus énoncée, le mandat délivré à son profit sera annulé, et il ne pourra plus recevoir le montant de sa créance qu'après en avoir obtenu le réordonnancement sur un aulre exercice, ce qui entraîne toujours d'assez longs délais.

Ou ne se présentera chez le trésorierpayeur général qu'après un délai de six jours.

Le présent mandat montant à la

somme de (en toutes lettres),

délivré par nous préfet du département de

A , le 18 .

(Signature.)

Pour quittance de la somme

ci-dessus.

A , le 18

(Signature de l'ayant droit.)

Payé par moi, soussigné, percepteur des contributions directes ( ou receveur des contributions directes),

DÉCOMPTE

Voy. supra. Formule n° 89.