DES DIVERSES CONTRIBUTIONS

fr. c.

Pour un revenu de . , . .

portes coch., charretières et de mag.

portes et fen. des rez-de-ch., 4erel 2a étage

fenêtres du 3e étage et au-dessus. .

maisons à \ ouverture

maisons à ouvertures. . . .

Cot»' personnelle.

mobilière. . \ Coie mobilière sur un loyer de . . . Droit fixe

Droit propei.iau20™ej sur une valeur

v v \ au 40me S locative de . .

Centimes additionnels . .

Portes et fe nêtres. .

Personnelle et

Patente. .

MONTANT

des cotes des quatre

Contributions ,

en principal,

cent, additionn,

et réimposition.

fr.

Plus pour frais d'avertissement. . .

Paiera la somme totale de (2)

« Les Percepteurs des Contributions directes sont tenus de délivrer sur papier « libre, et moyennant une rétribution de 25 centimes par extrait de rôle concer- « nant le même Contribuable, à toute personne portée au rôle, l'extrait relatif à « ses Contributions, et à tout individu inscrit sur la Liste électorale et du Jury, « tout certificat négatif ou tout extrait des rôles des Contributions. » (Loi du 2 « juillet \%\%, article^).

La même rétribution des 25 centimes sera due aux Percepteurs lorsque la délivrance de l'extrait de rôle aura pour objet une réclamation ou dégrèvement; mais dans ce cas, les Percepteurs, pour ladite somme, seront tenus, sur la demande du Contribuable ou de son représentant légal, de délivrer autant d'extraits qu'il y aura de natures de Contributions pour lesquelles on réclame.

(\) Nom, prénoms, surnom, demeure et profession du contribuable. (2) Écrire la somme totale en toutes lettres.

Certifié à , le 48.

Le Percepteur des Contributions directes, (Signature).