CERTIFIE POUR EXTRAIT CONFORME

Le maire de la commune d

(Signature).

L'an mil huit cent soixante- , le*...*, à la requête de M. le maire

d , nous, soussigné (1) , chargé de notifier l'extrait ci-dessus

transcrit à M. (2) , me suis transporté à son domicile, rue...., n° ,

où étant et parlant à (3) , ainsi qu' m'a dit être (4)

Et aussitôt ai notifié ledit extrait à M. (5) , parlant comme il est

exprimé ci-dessus, lui déclarant que s'il se croit en droit de se pourvoir contre la décision de la Commission, il pourra porter sa réclamation devant le juge de paix du canton de , dans les cinq jours de la présente

notification

De laquelle notification j'ai laissé copie à (6) , qui a signé avec

nous.

t Et attendu l'absence de M , j'ai rapporté copie de la présente à

c M. le maire de la commune d 7) »

Fait par moi , à , les jour, mois et an que dessus.

(Signature de la personne qui reçoit copie).

(1) Nom, prénoms et qualité du notificateur.

(2) Nom et prénoms de la partie intéressée.

(3) Si la partie intéressée est présente, on dira : parlant à sa personne ;

Si elle est absente, on désignera les nom, prénoms et qualité de la personne à laquelle on aura parlé.

(4) Si la partie intéressée est

trouvée à son domicile, on passera de suite à la notification ; dans le cas contraire, on ajoutera : lequel ou laquelle a déclaré que mondit sieur, Btc.

(5) Nom et prénoms de la partie intéressée.

(6) Rappeler le nom de la personne à qui Ton parle.

(7) A rayer si la copie a été laissée à la partie intéressée elle-même.

141. DÉCISION de la Commission chargée de statuer sur les demandes en inscription ou en radiation (l),

La Commission constituée conformément aux articles 1 et 2 de la loi du 7 juillet 1874;

Vu la demande formée par le sieur , à l'effet de , ensemble lef

pièces à 1 appui;

Vu les observations du sieur

Considérant

Admet ou rejette ladite demande.

A , le 18 .

Le délégué du préfet, Les délégués du Conseil municipal,

Le maire,

142* APPEL d'une décision de la commission municipale en matière électorale (2).

L'an , le , au greffe de la justice de paix du canton d

A comparu M {nom, prénoms, profession), demeurant à ,

rue , n° .lequel a déclaré relever appel d'une décision rendue

le , parla commission municipale de ...., qui prononce sa radiation

(ou qui refuse de l'inscrire sur ) de la liste électorale de ;

11 a produit à l'appui : 1° la décision attaquée ; 2° , etc.

Desquelles comparution, production et déclaration le comparant, conformément à l'art.. 22 du décret du organique du 2 fév. 1852, a demandé acte qui lui a été donné, et a signé avec nous, greffier, après lecture (ou bien et requis ledit sieur de signer, a déclaré ne savoir).

(Signatures),

143. AVERTISSEMENT aux parties intéressées pour assister au jugement sur l'appel.