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dans

cette colonne

si le suppléant

a accepté

ou refusé.

Le présent tableau, dressé par nous, préfet, sera déposé au secrétariat général de la préfecture, pour être communiqué à tout requérant.

A , le 187 .

152. PROCES- VERS AL de notificatim de l'élection des Délégués ou des Suppléants.

DÉPARTEMENT d

COMMUNE d.

Nous soussigné (1), de la commune d , nous sommes transporté,

le 18 , au domicile de M...., élu (2) du Conseil municipal de

la commune d , pour les élections sénatoriales ; nous lui avons notifié

sa nomination et l'avons mis en demeure de déclarer s'il entendait accepter ledit mandat.

Nous l'avons, en outre, prévenu que, faute par lui de lui faire connaître immédiatement son acceptation ou de la faire parvenir au préfet dans les cinq jours, il sera considéré comme non acceptant.

A quoi M nous a répondu et a signé avec nous le prôcès-ver-

bal, dont il lui a été laissé copie.

(Si le délégué est absent, le dernier paragraphe devra être supprimé et remplacé par le suivant).

M étant absent, nous avons laissé copie de ce procès-verbal à son

domicile entre les mains de M ...., qui a signé avec nous

Le (3)

Nota. Ce procès-verbal doit être immédiatement adressé à la préfecture.

(1) Maire ou garde-champêtre ou commissaire de police.

(2j Délégué ou suppléant au délégué.

(3) Signature du délégué, du sup-

pléant ou de la personne entre les mains de laquelle a été laissée la copie du procès verbal. Si la personne refuse de signer, mention en est fait!

par le porteur.