CONSTATANT QUE L'ÉLECTEUR A PRIS PART AUX

\u tour de scrutin.

2e tour de scrutin. 3e tour de scrutin.

,— »»— — — — mm— m — — »i I I il | | ■ i i i

Extrait du règlement tt administration publique du 26 décembre 1875.

(Art. !•*, 2, 3, 4, 5 et 6).

Je soussigné, délégué du Conseil municipal de

la commune d , dénommé ci-contre, ayant pris

part à tous les scrutins ouverts pour l'élection des membres du Sénat, déclare requérir l'indemnité de déplacement allouée par l'article 47 de la loi du 2 août 1875.

le 18

UOMBRO D INSCRIPTION sur le bordereau :

(1) En tontes lettres.

Cachet dn Président du tribunal.