EXÉCUTOIRE

Je soussigné, président du collège électoral réuni ce jour pour l'élection des membres du Sénat, certifie que l'électeur dénommé ci-contre a pris part à tous les scrutins et qu'il a droit au payement de la somme (1)

Bon a payer! le receveur particulier de

par j le percepteur de

Pour acquit de la somme de

A...., le 18 .

Le trésorier payeur général,

ORMULAIRE