DÉCLARATION DES QUALIFICATIONS EXIGEES

Je, A. B., déclare et atteste que j'ai les qualifications exigées par la loi pour être nommé membre du Sénat du Canada (ou selon le cas) et que je possède en droit ou en équité comme propriétaire, pour mon propre usage et bénéfice, des terres ou tènements en franc et commun soccage [ou que je suis en bonne saisine ou possession, pour mon propre usage et bénéfice, de terres et tènements en franc-alleu ou en roture (selon le c«s)] dans la province de la Nouvelle-Ecosse (ou selon le cas) de la valeur de quatre mille piastres, en sus de toutes rentes, dettes, charges, hypothèques et redevances qui peuvent être attachées, dues et payables sur ces immeubles ou auxquelles ils peuvent être affectés, et que je n'ai pas collusoirement ou spécieusement obtenu le titre ou la possession de ces immeubles, en tout ou en partie, dans le but de devenir membre du Sénat du Canada (ou selon le cas) et que mes biens mobiliers et immobiliers valent, somme toute, quatre mille piastres en sus de mes dettes et obligations.

L'Acte de l'Amérique Britannique du Nord, 1871.