DECLARATION DES QUALIFICATIONS EXIGEES

Je, A. B., déclare et atteste que j'ai les qualifications exigées par la loi pour être nommé membre du Sénat du Canada (ou selon le cas.) et que je possède en droit ou en équité comme propriétaire, pour mon propre usage et bénéfice, des terres et tenements en franc et commun socage [ou que je suis en bonne saisine ou possession, pour mon propre usage et bénéfice, de terres et tenements en' franc-alleu ou en roture (selon le cas,)] dans la province de la Nouvelle-Ecosse (ou selon le cas,) de la valeur de quatre mille piastres, en sus de toutes rentes, dettes, charges, hypothèques et redevances qui peuvent être attachées, dues et payables sur ces immeubles ou auxquelles ils peuvent être affectés, et que je n'ai pas coilusoirement ou spécieusement obtenu le titre ou la possession de ces immeubles, en tout ou en partie, clans le but de devenir membre du Sénat du Canada, (où selon le cas,) et que mes biens mobiliers et immobiliers valent, somme toute? quatre mille piastres en sus de mes dettes et obligations.