ACTE DE DÉSISTEMENT

M^ . . avoué agissant à la requête de M^ . [nom, prén., prof., domic.) [représenté par M^ . . demeurant à. . . son mandataire suivant procuration authentique dressée par M^ . . notaire à. . . enregistrée [ou sous seing privé en date du. . . enregistrée

Fait signifier à M^ . . avoué de M'. . . que M^. . . son client, se désiste de l'instance par lui introduite contre W. . . par exploit en date du. . . et qu'il offre eu conséquence d'en payer les frais sous toutes réserves de ses droits et actions.

Dont acte pour original [ou copie].

Signature de la partie ou de son mandataire. Signature de Vnvoué.

Coàt : Déboursés comprenant l'enregistrement de l'acte, distinct de l'acte du palais : 4 fr.j 4 fr. 02 ; 4 fr. 05. — Emolument comprenant 1/4 en sus par copie : 4 fr. 69 ; 5 fr.; 6 fr. 25.

Signification (avec copie de la procuration s'il y a lieu).